التدبير العلاجي للآفات اللبية و حول السنية

Therapeutic Management of pulpal and periodontal Diseases

إن المرضى المصابين بآفات لبية قد يمتلكون أنسجة حول سنية سليمة أوقد يكونوا مصابين بالتهاب لثة أو درجات متنوعة من فقد الارتباط على السن المصابة أو المجاورة ( التهاب نسج داعمة .
وهكذا فإن المعالجة الملائمة تختلف بوجود وطبيعة وامتداد الإصابة المرضية.

الآفة اللبية البدئية primary Endodontic Lesion

إن المرضى ذوي الآفات اللبية يكونوا بحاجة إلى قرارات تشخيصية وعلاجية تتناسب مع الآفة اللبية ويكون تنظيف حجرة اللب و الأقنية إضافةً إلى المعالجة اللبية المناسبة أموراً كافية لحدوث شفاء للآفة.

عموماً تتراجع الخراجات اللبية والآفات الذروية بالمعالجة التقليدية مع إمكانية اللجوء إلى الجراحة الذروية في بعض الحالات ولا تكون المعالجة حول السنية ضرورية في حال غياب الإصابة حول سنية.
وحيث أنه يمكن في بعض الأحيان لخراج من منشأ لبي عبر القناة الذروية أو الجانبية أن يتصرف عبر الرباط حول السني وينبثق في منطقة المفترق أو الميزاب اللثوي وتكون علامات وأعراض هذه العملية مشابهة للعلامات والأعراض الأولية لخراجات تشق طريقها عبر مسار أفقي باستثناء وحيد هو عدم وجود ناسور.
قد ينفتح  الناسور ( من منشأ لبي ) في الميزاب اللثوي أو المفترق ولهذا يصبح من الضروري فصل علامات و أعراض آفات اللب عن تلك الخاصة بالخراجات حول السنية وتكون القصة المرضية للمريض ؛ السبر حول السني ؛ الصور الشعاعية واختبارات اللب موافقة لآفات لبية . هذا وإن معالجة الأقنية الجذرية كفيلة بتراجع أي ناسور أو ثغرة تصريف محتملة .

صور لآفة مركبة لبية – حول سنية على ناب ورباعية علوية

الآفات اللبية و حول السنية المستقلة Independent Periodontal and Endodotic Lesions

إن المرضى المصابين بآفات لبية قد يظهرون آفات التهابية حول سنية كما أن التهاب اللثة أو التهاب الأنسجة الداعمة المبكر قد يترافق مع الحساسية السنية والنزف عند التفريش أو السبر والتي تؤدي جميعها إلى انزعاج طفيف وإن الآفات اللبية بطبيعة الحال تكون مرافقة لعلامات وأعراض بصورة أكبر. إن تقدم التهاب النسج الداعمة يكون بطيئاً باستثناء الآفات الحادة كالخراجات حول السنية أو التهاب اللثة التقرحي التموتي ولهذا تكون المعالجة الصحيحة للآفة اللبية هي الاعتبار الأول. إن استئصال اللب وحشي الأقنية هو الأسلوب الأمثل في المعالجة ذلك أن استئصال اللب يؤدي عادةً على إزالة الأعراض الحادة لدى المريض . على الرغم من احتمال بقاء حساسية سنية متبقية على القرع أو بقاء حركة في السن لفترة من الزمن فإن معالجة التهاب اللثة أو التهاب الأنسجة الداعمة المبكر يمكن تأجيلها حتى تتراجع الأعراض الالتهابية للب السني. يمكن لسيناريو مختلف أن يحدث إذا أبدى مريض بالتهاب نسج داعمة مزمن فقداناًَ في حيوية اللب حيث أن مريضاً كهذا قد يظهر العلامات والأعراض السريرية لالتهاب النسج الداعمة والتهاب حول ذروة السن كليهما. إن إمكانية تأثير الالتهابين السابقين على السن هي إمكانية مستقلة ومتنوعة فإصابة حول ذروة السن بواسطة آفة لبية قد تخفي أعراض التهاب النسج الداعمة . ولهذا فإن القدرة على تحديد استقلالية كلا الآفتين في أي سن أو منطقة هو اعتبار أساسي في ترتيب خطة المعالجة هذا وإن معظم الآفات تكون مستقلة ولا تبدي اتصالاً فيما بينها. نادراً ما يظهر لدى المريض خراج من منشأ لبي و حول سني مشترك وبما أن الآفة الذروية تميل لأن تكون الآفة الأكثر إيلاماً فإن المعالجة اللبية تكون البادئة عادةً قبل أو في الوقت ذاته الذي ينجز فيه عملية تصريف الخراج حول السني . ومرةً أخرى نقول أن القصة المرضية والسبر الجيد يسمح بتحديد درجة امتداد كل مشكلة واستقلالية الآفتين عن بعضهما.
إن المعالجة اللبية لا تؤدي فقط إلى تراجع الآفة اللبية بل تمتلك تأثيراً بسيطاً على الجيب حول السني ( وربما لا تأثير ) وتكون المعالجة حول السنية المناسبة مطلوبة للحصول على نتائج ناجحة.

آفات مستقلة لبية – حول سنية

الآفات المركبة  ( اللبية – حول السنية ) Combind Lesions   perio – endo

إن الآفة المركبة الحقيقية تنجم عن تطور وامتداد آفة لبية إلى داخل آفة حول سنية موجودة مسبقاً (جيب ) وقد تظهر آفات كهذه صفات كلا الإصابتين اللبية و حول السنية وهذا ما يعقد التشخيص وتسلسل المعالجة . وتكون القصة المرضية الكاملة والفحوص السريرية و الشعاعية الدقيقة مطلوبةً لتحديد وتقييم انتشار كل آفة وارتباطها بالمشاكل السنية للمريض وللحصول على تسلسل علاجي يعطينا نتيجة مثالية. إن الآفة حول الذروية المتطورة تمتد عادةً باتجاه تاجي لتتصل بجيب حول سني مزمن موجود مسبقاً وذو قاعدة عريضة وفي أحيانٍ نادرة يمكن لآفة حول سنية متطورة مجتمعةً مع جيب متطور أن تمتد ذروياً لتتصل مع آفة لبية ذروية أو جانبية . وقد اقترح أيضاً أنه إذا تقدم التهاب النسج الداعمة ليشمل قناةً جانبية أو ذروة السن فإن إنتاناً لبياً ثانوياً سوف يتحرض وهذا ما يسمى بالتهاب اللب بالطريق الراجع Retrograde pulpitis وهذا الأخير إن وجد فهو نادر جداً . إن الألم الناجم عن فقدان حيوية اللب هو الشكوى الأكثر شيوعاً لدى مريض مصاب بآفة مركبة (لبية – حول سنية ) وتكون الأعراض الملاحظة هي ذاتها الأكثر مشاهدة في أمراض اللب السني. وهنا يقدم اختبار اللب بالحرارة معلومات متناسبة مع حالة اللب ويمكن للصور الشعاعية أن تؤكد وجود تبدلات ذروية وتحديد امتداد الفقدان العظمي كما يؤكد السبر الدقيق وجود جيب حول سني ويسمح بتحديد موضع الاتصال مع الآفة الذروية. إن الجزء حول السني من الآفة يحتوي عادةً على اللويحة الجرثومية و القلح مترافق مع سطح جذري خشن ويكون هذا السطح الجذري الملوث والآفة العظمية المرافقة هما العقبات الهامة في معالجة الآفة المركبة. هذا وإن درجة مساهمة الآفة حول السنية في إحداث فقدان عظمي هو اعتبار هام في التشخيصDiagnosis والمعالجة حيث يمكن التنبؤ بشكل جيد بمدى فعالية المعالجة اللبية التي إن أُنجزت بشكل جيد فستؤدي إلى اختفاء التبدلات في المظهر الشعاعي وقيم السبر السريري. إن المكوّن حول السني للآفة المركبة هو مشكلة أكثر صعوبة فهي لا تتراجع طالما أن الآفة اللبية موجودة وأحياناً لا يمكن للمعالجة اللبية الفعالة إزالة الجيب حول السني . وحتى مع المعالجة حول السنية فإن الآفة حول السنية لا تتراجع غالباً إلى الحد ذاته الذي تتراجع إليه الآفة اللبية وإن إمكانية إزالة المكوّن حول السني للآفة تتطلب في النهاية معالجة السن فإذا فقدت غالبية الدعم العظمي بسبب التهاب نسج داعمة بغض النظر عن مدى فعالية المعالجة اللبية فإن السن سوف يملك إنذاراً ميؤوساً منه. وحالما يؤخذ القرار بالحفاظ على السن فإن المعالجة اللبية يجب أن تسبق محاولات إزالة الجيب السني وبعد المعالجة اللبية الناجحة يمكن التداخل على الجيب حول السني المتبقي بشكل أفضل. إن أهداف المعالجة حول السنية تختلف باختلاف امتداد وطبيعة الآفة حول السنية المتبقية فإزالة العوامل الإمراضية والحصول على تبدلات في عمق وشكل الجيب بالإضافة لتسهيل المعالجة الترميمية قد تكون جميعها أهدافاً أساسية. وهكذا فإن المعالجة حول السنية قد تتضمن التقليح وتسوية الجذر وربما إجراءات جراحية أخرى وإذا تطلبت الآفة اللبية جراحة ذروية فعندها يجب إنجاز كلا الجراحيتين اللبية و حول السنية في آنٍ واحد .

خراجات مستقلة لبية – حول سنية

إنذار الآفات المركبة  Prognosis of Combind Lesions

يمكن التنبؤ بشفاء الآفة اللبية عند إنجاز معالجة جيدة وعلى كلٍّ يختلف إنذار الأسنان المصابة بآفات مركبة باختلاف درجة تأثير كل آفة في إحداث فقد الارتباط . فالآفات الناجمة عن أمراض اللب تميل للتراجع بعد المعالجة اللبية بينما يكون إصلاح أو ترميم الارتباط المفقود بسبب التهاب نسج داعمة أمراً أقل احتمالاً ولذلك يكون الإنذار طويل الأمد لسن مصابة بآفة مركبة مرتبطاً بامتداد وشكل فقد الارتباط . وفي حال حدوث فقد ارتباط عرضي متقدم Horizontal attachment loss فإن نتائج المعالجة اللبية المثلى قد لا تكون كافية لإعادة تأهيل السن وظيفيأً في الإطباق . عندما تكون الآفة حول السنية المتقدمة عبارة عن آفة عظمية متعددة الجدران فإن نجاح المعالجة يعتمد تقريباً على إمكانية ملء أو تجديد ارتباط يمكنه ملء الآفة. عندئذٍ فإن قرار معالجة السن المصاب بآفة مركبة ( لبية – حول سنية ) يجب أن يؤخذ مع الاعتبارات العلاجية السنية السابقة ذلك أن وقت وكلفة معالجة مركبة كهذه هو أمر هام .

آفة لبية – حول سنية على الرحى الثانية السفلية