التكوية كحل نهائي لمعالجة الأكياس المتقرنة من منشأ سني

تمت معالجة عشرة مرضى (ستة ذكور وأربع إناث) تراوحت أعمارهم بين 11-64 سنة بعد أخذ خزعة أثبتت وجود okc 2 في الفك العلوي و 8 في الفك السفلي بحجوم من 2 إلى 8 سم وقد عولجت بطريقة التكوية. التي تضمنت إحداث شق في الغشاء المخاطي المغطي للكيس وفتح نافذة بحجم 1 سم على التجويف الكيسي، وخياطة الغشاء المبطن للكيس الى الغشاء المخاطي إذا أمكن. وقد تم إجراء الفحوص المناعية النسيجية لجميع عينات الأغشية المبطنة للأكياس .

 

وقد تم الإبقاء على جميع الفجوات مفتوحة إما باستعمال الغسيل المنزلي من قبل المريض أو عن طريق خياطة مفجر في مكان العمل بواسطة أنبوب يستخدم في التنبيب الأنفي البلعومي .وبعد امتلاء تجويف الكيس بشكل كبير تم أخذ خزعة نسيجية من قاعدة الأغشية المتبقية من أجل الدراسة النسيجية المناعية.

 

صورة لطريقة وضع مفجر أنبوبي لكيس متقرن في المنطقة الخلفية اليسرى

النتائج:

أظهرت النتائج تراجع الكيس المتقرن لدى جميع المرضى سريريا وشعاعيا بشكل كامل, حيث استغرق انحلال الكيس من 7 إلى 19 شهر. في جميع الحالات كان التحليل النسيجي الذي أخذ بعد التكوية قد أظهر وجود بشره سليمة من دون علامات تشير الى بقايا كيسية أو أكياس وليده أو أي تبرعم للنسيج البشري. علما بأنه في الخزعة الأولية. الـ bcl-2 كان موجوداً في الطبقة المبطنة للكيس المتقرن ولم تتواجد في المادة النسيجية التي حللت بعد عملية التكوية. المتابعة بعد الشفاء تراوحت بين 1.8 سنة الى 4.8 سنوات و جميع الأكياس لدى المرضى العشرة انحلت تماماً بعد عمليات التكوية. و الأسنان التي كانت متضمنة داخلها تعدلت محاورها وبزغت.

 

إن عملية التكوية تحتاج إلى مريض متعاون يقوم على تروية التجويف الكيسي بشكل دؤوب من أجل المحافظة على هذه الفوهة مفتوحة. ويظهر خلال هذه المعالجة أن البشرة المبطنة للكيس قد استبدلت ببشرة سليمة.

مقدمة نظرية :

وصف الكيس المتقرن سني المنشأ okc باستعمال هذا الاسم لأول مرة عام 1956 ولفترة طويلة ترافقت هذه التسمية مع نكس هذا النوع من الإصابات. أما طبيعة هذا الكيس وأشكاله النسيجية المختلفة كانت قد وصفت بشكل مفصل عام 1960 ومنذ ذلك الوقت كان النقاش على أوجه في طريقة التعامل الأمثل مع مثل هذه الأكياس. وكان الاعتقاد السائد أن هذه الأكياس لها صفة عدوانية أكثر من باقي الأكياس ذات المنشأ السني. وعلى التحديد فإن الشكل نظير المتقرن (والذي كان يلقب قبل ذلك بالكيس البدئي أو الأساسي) يعتقد بأنه أكثر عنفاً من الشكل المتقرن.

وبسبب كل المعطيات السابقة فإنه قد تم النصح بإجراء الإستئصال الواسع عوضاً عن الاستئصال البسيط.

 

العلاج الموصى به تضمن التجريف مع قطع عظم محيطي، أو التجريف مع التبريد بالنتروجين السائل أو التجريف مع تطبيق سائل كارنوي، أو عملية قطع جزئي للفك السفلي. وقد اقترح بعض الكتاب أن هذه الأكياس هي عبارة عن تنشؤات لكيس ورمية ويجب التعامل معها على أنها كذلك.

صورة لإحدى الحالات لكيس متقرن متعدد A قبل و B بعد العلاج ب 11شهر .

إن المصطلحين تفجير الضغط والتكوية قد استعملا بشكل متبادل في الكثير من المقالات، مع أن المعنى مختلف من حيث التطبيقً. فالتفجير يعني استعمال أية طريقة لتخفيف الضغط من داخل الكيس المتقرن. ومع أن التكوية هي أحد أشكال إزالة الضغط من كيس ولكنها أيضاً تسحب السائل الكيسي باستخدام محقنة وإبرة أو حتى باستخدام مفجر.

 

فالتكوية في معناها الحقيقي هي تحويل الكيس إلى جراب وهذا يتطلب خلق فتحة ذات حجم كاف ذات مقدرة على المحافظة على نفسها.

وبشكل عام، التفجير أو التكوية لم يكن يوصا بهما كعلاج للـكيس المتقرن بسبب الإعتقاد بأن النسج المرضية ستبقى في مكانها. وكان هناك جزم مطلق تقريبا بأن النكس سوف يحدث وبنسب عالية جداً بالرغم من عدم وجود تقارير تدعم هذا الرأي.

إن التكوية طريقة أوصى بها في عدد من المقالات للسماح بتخفيف الضغط داخل التجويف الكيسي و تصغير حجم الكيس و ليتسنى لنا حماية بعض الأسنان المجاورة أو حماية القناة السنية السفلية. و في جميع الحالات تم فيها تصغير حجم الكيس لحد أمكن فيه الإحاطة بالكيس وإزالته. لايوجد في الأدب الطبي إلا القليل جدا عن معالجة حالة مقررة بواسطة التكوية لمعالجة كاملة للكيس المتقرن. إن عملية التكوية لإزالة الأكياس أو الآفات أول ما وصفت بشكل عام كان عام 1800 م للعالم بارتش Partsch في الوقت الذي لم تكن فيه الصادات الحيوية متوفرة مما يؤدي الى انتان الجروح أو فشل إلتآمها التالي للإستئصال الكامل للأكياس. إن مقالتنا هذه تصف طريقة التكوية كعلاج كامل لدى عشرة مرضى بدون الحاجة الى قطع عظمي مجاور للآفة.

مواد وطرق البحث:

عشرة مرضى (6 ذكور وأربع إناث) ما بين العمر 11 و 64 أخذت منهم خزعات منهم خزعات برهنت وجود كيس متقرن.

صورة لكيس متقرن وحيد قبل A وبغد 18 شهر من العلاج B.

وقد كانت هذه الحالات تحتاج إلى اسئصال جراحي واسع مما يستدعي التضحية بالأسنان المجاورة أو بالعصب السني السفلي أو ان العلاج قد يؤدي إلى أذية كبيرة للفك السفلي. تم اجراء التصوير الشعاعي البانورامي لجميع المرضى بالإضافة الى التصوير الطبقي المحوري قبل بدء المعالجة بالتكوية وذلك بعمل شق في المخاطية وفتح نافذة بمساحة كافية (ليس أقل من 1سم في القطر) وذلك الى داخل التجويف الكيسي ومن ثم خياطة بطانة الكيس الى المخاطية الفموية إذا أمكن ذلك.

تم الإبقاء على الفوهات مفتوحة وذلك في المنطقة الأمامية للفك السفلي والعلوي وذلك بتطبيق نشيط و كثيف للتروية بواسطة محقنة من قبل المريض.

 

أما في المناطق الخلفية من الفك السفلي فقد تم المحافظة على فوهتها من خلال خياطة مفجر وهو عبارة عن قطعة من الأنبوب المستخدم في التخدير العام للتنبيب الأنفي البلعومي. وعند إملاء التجويف الكيسي تم أخذ عينة من أعمق نقطة في الكيس.كما تم أخذ صور أشعة روتينية وفحوصات مناعية و نسيجية وذلك لمقارنة الحالة قبل وبعد التكوية وثم مقارنتها مع المخاطية السليمة المجاورة لآفة بمسافة لا تقل عن 1سم عن حدود الكيس.

النتائج :

إن التصوير الشعاعي البانورامي و الطبقي المحوري قبل العمل الجراحي أظهر الآفات بأقطار ما بين 2 إلى 8سم. جميعها كانت أحادية الفجوة ولم يكن لدى أي من المرضى أعراض تلازمية في الحالات العشرة المدروسة أظهرت الفحوص السريرية و الشعاعية اضمحلال الكيس المتقرن بشكل كامل حيث اسغرق ذلك من 7-19 شهراً.

صورة لكيس متقرن في الفك العلوي الأيسر. نلاحظ تشوش محور بزوغ الناب قبل التكوية A وتعدل محوره بعد المعالجة B.

مدة المتابعة بعد الشفاء كانت وسطياً 2.8 سنة (من 1.8 إلى 4.8 سنة) . حيث تظهر الأشكال 2-3-4 أمثلة عما ذكر كما أن الأسنان إعتدلت في محاور بزوغها وبزغت. و أظهر الفحص النسيجي بعد انتهاء عملية التلوين وجود بشرة سليمة و ذلك في جميع الحالات المدروسة بدون وجود بقايا كيسية أو أكياس وليدة.

المناقشة :

من خلال هذه الدراسة وعدد قليل غيرها من الدراسات, أظهرت أن الكيس المتقرن يمكن أن يضمحل تماماً بعد عملية التكوية. الأسنان المندخلة في الكيس أبدت تصحيحا في محاورها وبزوغها وزيادة على ذلك الوقت الذي استلزم هذا العمل كان قصيراً نسبياً وأطولها كان 19 شهراً.

وقد ظهر أن استجابة الكيس المتقرن لهذا من العلاج كان أفضل من أنواع الأكياس ذات المنشأ السني الآخرى.

إن التبصر في الميكانيكية المحتملة تأتي من خلال الدراسات المناعية النسيجية التي تظهر كميات أكبر من الإنترلوكين α1 (سيتوكين ذو وظائف متعددة والثباتية) في الأكياس التقرنية ذات المنشأ السني بالمقارنة مع الأكياس الأخرى وحقيقة انخفاض تركيز هذا السيتوكين بعد عملية التكوية. لقد ظن أن الإنترلوكين α1له دور أساسي في تضخم الكيس التقرني من خلال تحفيز عامل نحو الخلايا التقرنية من الخلايا المولدة لليف الفعالة. دراسات أخرى أبدت أن نسبة سيتوكيراتين 10 قبل عملية التفجير لم تعد موجودة بعد عملية التفجير دالاً ذلك على عودة التبطين الطلائي إلى طبيعته.

وكما أيضاً أثبتت الإختبارات النسيجية أن bcl-2 الذي كان يوجد في التبطين الطلائي للكيس المتقرن يختفي بعد عملية التكوية.

إن عملية التفجير تحتاج بشكل أساسي إلى مريض متعاون والذي عليه القيام بالتروية الدائمة للكيس على أساسات ثابتة وبمتابعة دائمة. ولهذا السبب فإن المرضى الذين يمكن تقديم هذا النوع من العلاج محدودون. إن متابعة أطول ضرورية لهذا النوع من العلاج وذاك لدعم هذه العملية من عودة ظهور الكيس.

وبالرغم من ذلك يمكن أن يكون صحيحاً أنه في مجموعة محددة من المرضى، ينصح بالقيام بهذه العملية عوضاً عن عمل عنيف ومدمر.

A مقطع نسيجي لخزعة تأكد وجود كيس تقرني. B تلون إيجابي لواسم bcl-2 في الطبقة القاعدية للخزعة. C التبطين المخاطي للكيس بعد عملية التكوية. D نتيجة سلبية للواسم bcl-2 بعد عملية التكوية.

 

د.حجازي