العلاقة المتبادلة اللبية اللثوية

يرتبط النسيج حول السني واللبي تشريحياً من خلال الثقبة الذروية والأقنية الجانبية والتي تؤمن طريق لتبادل العوامل الممرضة بين كلا النسيجين عندما يكون أحدهما أو كلاهما مصاب.
وكذلك فإن عمليات الامتصاص الخارجي التي تعتري سطح الجذر أو بعض إجراءات المعالجة حول السنية والتي تهدف لتدبير بعض المشاكل والأمراض حول السنية كل ذلك يعزز هذا التواصل بين النسيجين من خلال كشف المزيد من الأقنية العاجية التي تؤمن طرق أخرى عبر بنية السن.
فهذا الاتصال لا يقتصر على انتقال العوامل الممرضة من نسيج لآخر أو يفاقم بعض الحالات الموجودة أصلاً بل وإنه يخلق الحيرة للممارس في تحديد السبب الرئيسي للممرض وإجراء ما هو لازم واستبعاد ما هو غير لأزم.
فعلى سبيل المثال تبدي الآفة حول السنية من منشأ لبي على الأغلب أعراض في المنطقة حول السنية الذروية والآفة حول السنية من منشأ حول سني.

 

تأثير المرض حول السني على اللب:

إن توضع الجراثيم ومفرزاتها والنواتج الالتهابية على سطح الجذر في الأمراض حول السنية لابد أن تؤدي إلى تغيرات مرضية في اللب بنفس الطريق الذي يؤدي فيه الإنتان اللبي لتغيرات مرضية في النسيج الداعم.
وإن هذه التغيرات المرضية تحصل نتيجة لوصول العوامل المرضية للب عبر الأقنية الثانوية أو العاجية أو الثقبة الذروية.
وفي دراسة أجريت على القرود تم مراقبة التغيرات المرضية في اللب السني التالي للتدمير
المحدث للجهاز الداعم وجدوا أن 70% من الأسنان المفحوصة لم يلاحظ عليها تغيرات مرضية بالرغم من تدمير 30- 40% من الجهاز الداعم لها بينما 30% أوضحت تغيرات تتمثل بعدد قليل من الخلايا الالتهابية وتشكل العاج الإصلاحي وذلك في المناطق التي حدث فيها امتصاص جذري ، وقد علل العلماء هذا التأثير الضعيف للمرض حول السني على اللب بأنه طالما بقيت طبقة الملاط سليمة فإن هذه العوامل المرضية لن تستطيع الوصول والتأثير باللب السني وكذلك بسبب امتلاك اللب لقدرة دفاعية كبيرة تتأمن بسلامة التروية عبر الثقبة الذروية وردفعل مثل هذا اللب تجاه أي مخرش قد يصل وتطويقه بالتليف أو تشكل العاج الثانوي.
تأثير إجراءات المعالجة حول السنية على اللب
إن التقليح وتسوية سطح الجذر قد تؤدي أحياناً لإزالة الملاط وطبقة رقيقة من العاج الجذري مما يؤدي لكشف الأقنية العاجية للبيئة الفموية وبالتالي من الممكن وصول الجراثيم لهذه الأقنية وبالتالي دخولها للب السني.
وكذلك فإنه وبمرحلة المتابعة الدورية ففي كل زيارة يجري تنظير لسطح الجذر وتتم إزالة طبقة رقيقة من العاج الجذري مما يؤدي لإضعاف بنية السن وتشكل المزيد من العاج الثانوي.

وفي دراسة تم فيها مراقبة المرضى لمدة تتراوح بين 4-13 سنة لم يلاحظ حدوث تموت لبي إلا عند 3% فقط وكان يعزى لمشاركة النخر للمرض حول السني أكثر منه للمعالجة حول السنية.
وفي حالات نادرة ممكن حدوث التهاب لبي عند التأذي الشديد للأقنية الثانوية عند تقليح الجيوب العميقة.

تأثير الحالات المرضية للب السني على النسيج ما حول السني.

1- في اللب الحي: إن غالبية العمليات المرضية التي تصيب السن تؤدي لتغيرات إلتهابية في اللب السني كالنخر والتحضير للترميم والرضوض وبشكل عام أي فقد في النسيج الصلب سوف يسمح للجراثيم ومفرزاتها والموجودة في الحفرة الفموية بالدخول للنسيج اللبي وينتج لدينا رد فعل إلتهابي ترميمي في النسيج اللبي هدفه تطويق مكان دخول هذه المخرشات أما على مستوى المنطقة المجاورة فقد نرى شعاعياً شفوفية ولو ضئيلة جداً في المنطقة حول الذروية أو توسع بالمنطقة الرباطية وتخرب بسيط في المنطقة الذروية للصفيحة القاسية بالرغم من بقاء اللب حي.
2-في اللب المتموت :الأغلب تتوضع الآفات حول السنية من مصدر لبي في المنطقة الذروية ولكنها من الممكن كذلك أن تتوضع في أي منطقة تفتح فيها الأقنية الجانبية في المسافة الرباطية.
أما رد فعل العضوية فهي تكون إما بشكل خراج حول سني حاد أو يتجلى باستجابة التهابية مزمنة وذلك تبعاً لكمية ونوعية الجراثيم الخارجة من القناة المتموتة ورد فعل الجسم والذي قد يكون قادر على احتجاز الآفة وتحديدها.
وإن الآفات حول السنية من منشأ لبي تشابه إلى حد بعيد الآفات حول السنية من منشأ مرض حول سني سريرياً وشعاعياً ولكن هناك فرق أساسي بينهما
وهو مصدر هذه الآفة أي:
آفة في المنطقة الرباطية مصدرها مرض حول سني أي مصدر العامل الممرض من اللويحة المتراكمة في المنطقة اللثوية السنية.
آفة في المنطقة الرباطية مصدرها مرض لبي أي مصدر العامل الممرض من اللب المتموت.

التشخيص التفريقي:

لقد صنفت الأمراض اللبية حول السنية تبعاً للمعالجة إلى:
1- أمراض لبية أولية.
2- أمراض حول سنية أولية.
3- أمراض مشتركة وتشمل أمراض لبية أولية مع أمراض حول سنية ثانوية، أمراض حول سنية أولية مع أمراض لبية ثانوية، أمراض مشتركة حقيقية.

أولاً: الأمراض اللبية الأولية:

كالذي يحدث في إحتداد الآفة الذروية المزمنة الناتجة عن تموت لبي فإذا حدث وتشكل ناسور كان مخرجه عبر الميزاب اللثوي فهذا سريرياً يماثل أعراض مرض في النسيج الداعم كالخراج حول السني مثلاً ولكن بإدخال قمع كوتابيركا وإجراء التصوير الشعاعي نستدل على مصدر هذا القيح وبإجراء السبر حول السن يتبين لنا جيب ضيق وعميق بمنطقة واحدة كما أن ذلك ممكن أن يحدث في منطقة مفترق الجذور في الإرحاء.
وهذه الأعراض تزول بعد إجراء المعالجة اللبية اللازمة ونلاحظ كذلك اختفاء الجيب ومن المعروف أن الفشل سيكون مصير أي معالجة حول سنية ما لم يعالج الإنتان لبي المنشأ.

ثانياً: الأمراض حول السنية الأولية

وهي مسببة بشكل أساسي بعوامل مرضية حول سنية فنلاحظ في هذه الحالات تقدم الالتهاب حول السني المزمن ذروياً على طول سطح الجذر وفحوصات اللب طبيعية ونلاحظ تراكم شديد للويحة والقلح والجيب حول السني يكون عريض.
أما الإنذار فيعتمد على درجة تطور المرض حول السني ومدى نجاح المعالجة حول السنية.

ثالثاً: الأمراض المشتركة

1- مرض لبي أولي مع اختلاط حول سني ثانوي
إن المرض اللبي الأولي غير المعالج يمكن أن يؤدي إلى تأذي النسيج ما حول السني فيسبب مرض حول سني ثانوي. فعلى سبيل المثال الآفات الذروية ذات المنشأ اللبي والتي تصرف قيحها عن طريق ناسور يفتح في الميزاب اللثوي ومع مرور الوقت بدون معالجة هذه الآفة نرى تراكم اللويحة في هذه المنطقة وحثها لحدوث التهاب في الأنسجة الداعمة للأسنان المشمولة فينتج لدينا آفة من مصدر لبي أولي مترافقة مع آفة أو مرض حول سني ثانوية.
أما علاج هذه الحالات فيتم بإجراء المعالجة اللبية أولاً والتي إذا أجريت بشكل جيد فالإنذار حيندئذ يتوقف على شدة التهاب الأنسجة الداعمة الحاصل ومدى كفاءة المعالجة.
ومن الممكن أن نرى هذا الصنف من التشارك المرضي في حالة الإنكسارات الجذرية والإنثقابات الجذرية والتي نلاحظ فيها الأعراض الحادة غالباً وتتجلى بـ الألم، حركة السن، تشكل الخراج حول السني والوذمة وتشكل الجيب فإذا كان الانثقاب قريب من الحافة السنخية فمن الممكن رفع شريحة ومعالجته أما بحال كونه عميق أو بمنطقة مفترق الجذور فالمعالجة المثلى تكون بإغلاقه فوراً بأحد المواد المناسبة المذكورة سابقاً.

2- مرض حول سني أولي مع إختلاط لبي ثانوي
ففي حالة المرض حول السني فإن التقدم الذروي المستمر للجيب ما حول السني يؤدي إلى الوصول حتى الثقبة الذروية فيؤهب ذلك لحدوث تموت لبي بسبب دخول الإنتان للب عبر الأقنية الجانبية أو الثقبة الذروية.
فبالنسبة للأسنان وحيدة الجذر بهذه الحالة الإنذار يكون سيء أما الأسنان متعددة الجذور فمن الممكن استئصال الجذر المصاب وترك الجذور السليمة وبشكل عام طالما بقيت التروية الدموية للب السني سليمة من غير الممكن حصول مرض لبي مهما تقدم الجيب ذروياً .
كذلك نرى هذا الصنف من التشارك المرضي أثناء القيام ببعض المعالجات حول السنية المحافظة أو الجراحية والتي تؤدي لكشف الأقنية العاجية والأقنية الثانوية للبيئة الفموية وبالتالي دخول العوامل الممرضة للب السني عن طريقها.

رابعاً: الأمراض المشتركة الحقيقية ( التشارك المرضي الحقيقي)

وتحدث بنسب أقل من الأصناف الأخرى وذلك عند إلتقاء الآفة ذات المنشأ اللبي المتجهة تاجياً مع الآفة ذات المنشأ حول السني المتجهة ذروياً.
فالمعالجة اللبية تقود إلى شفاء في المنطقة حول الذروية ويتوقف باقي الأمر على شدة الإصابة حول السنية وكفاءة المعالجة.
ففي الأسنان وحيدة الجذر الإنذار يكون سيء أما متعددة الجذور فمن الممكن أن نلجأ إلى استئصال الجذور المصابة وترك السليمة.
إنذار وتخطيط المعالجة:
1- الأمراض اللبية الأولية نجري لها المعالجة اللبية فقط وإنذارها حسن.
2- الأمراض حول السنية الأولية نجري لها المعالجة حول السنية اللازمة والإنذار يتوقف على درجة وشدة الإصابة حول السنية ومدى استجابة المريض.
3- الأمراض اللبية الأولية مع إختلاطات حول سنية ثانوية نجري لها أولاً المعالجة اللبية وتقيم نتائج المعالجة بعد 2 – 3 أشهر ثم نجري المعالجة حول السنية اللازمة وهذا التسلسل في المعالجة يعطي الوقت الكافي للشفاء الأولي للأنسجة ويعطينا كذلك تقييم أفضل للحالة حول السنية ويخفف من كمية الجراثيم وفوعتها. أما الإنذار فيعتمد بشكل أساسي على شدة الإصابة حول السنية ومعالجتها واستجابة المريض.
4- الأمراض حول السنية الأولية مع أختلاطات لبية ثانوية والأمراض المشتركة اللبية حول السنية تتطلب معالجة لبية حول سنية مشتركة والإنذار يتوقف على شدة الإصابة حول السنية ونجاح المعالجة واستجابة المريض.

إعداد: د.مضر العلي
إشراف:أ.د.أسامة ابراهيم

المراجع
1. AckermanSJ, CorretteSE, RosenbergHF, BennettJC, MastrianniDM, Nicholson-WellerA, WellerPF, ChinDT, TenenDG. Molecular cloning and characterization of human eosinophils Charcot-Leyden crystal protein (lysophospholipase). Similarities to IgE binding proteins and the S-type animal lectin superfamily. J Immunol 1993: 150: 456–468.
2. AdriaensPA, De BoeverJA, LoescheWJ. Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans. A reservoir of periodontopathic bacteria. J Periodontol 1988: 59: 222–230.
3. AdriaensPA, EdwardsCA, De BoeverJA, LoescheWJ. Ultrastructural observations on bacterial invasion in cementum and radicular dentin of periodontally diseased human teeth. J Periodontol 1988: 59: 493–503.
4. AllisonRT. Electron microscopic study of ‘Rushton’ hyaline bodies in cyst linings. Br Dent J 1974: 137: 102–104.
5. American Association of Endodontists. Glossary, contemporary terminology for endodontics, 6th edn. Chicago: American Association of Endodontists, 1998: 49.
6. AndreasenFM. Pulpal healing after luxation injuries and root fracture in the permanent dentition. Endod Dent Traumatol 1989: 5: 111–131.
7. AndreasenJO. Periodontal healing after replantation of traumatically avulsed human teeth. Assessment by mobility testing and radiography. Acta Odontol Scand 1975: 33: 325–335.
8. AndreasenFM, AndreasenJO, BayerT. Prognosis of root-fractured permanent incisors – prediction of healing modalities. Endod Dent Traumatol 1989: 5: 11–22.
9. AndreasenFM, FlüggeE, Daugaard-JensenJ, MunksgaardEC. Treatment of crown fractured incisors with laminate veneer restorations. An experimental study. Endod Dent Traumatol 1992: 8: 30–35.
10. AndreasenJO, AndreasenFM, SkeieA, Hjorting-HansenE, SchwartzO. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries. Dent Traumatol 2002: 18: 116–128.
11. BaklandLK, AndreasenFM, AndreasenJO. Management of traumatized teeth. In: WaltonRE, TorabinejadM, editors. Principles and practice of endodontics, 3rd edn. Philadephia: WB Saunders Co., 2002: 445–465.
12. BallaR, LoMonacoCJ, SkribnerJ, LinLM. Histological study of furcation perforations treated with tricalcium phosphate, hydroxylapatite, amalgam, and life. J Endod 1991: 17: 234–238.
13. BaumgartnerJC. Microbiologic and pathologic aspects of endodontics. Curr Opin Dent 1991: 1: 737–743.