العلاقة بين كسور الفك السفلي وفقدان الوعي

هناك معلومات قليلة متوفرة لتوضيح العلاقة بين كسور الفك السفلي و فقدان الوعي ( LOC ) وقد حاول بعض الباحثين استقصاء ميل حدوث ذلك في جروح الرأس المغلقة closed head injury ( CHI) ) والمترافقة مع كسور وجهية . وقد نظر البعض الآخر إلى ميل حدوث فقدان الوعي في كسور وجهية متنوعة أو كسور الفك السفلي سواء مع أو بدون جروح مرافقة . إن هذه الدراسة تهدف إلى التوجه بالحديث عن LOC وكسور الفك السفلي لأن هاتين الحالتين قد صودفتا بشكل متكرر في قسم الطوارئ خلال الاستشارة الجراحية الفموية والفكية الوجهية ، وهذه البيانات الموجودة في هذه الدراسة تحاول إلقاء الضوء على العلاقة بين المتغيرات التالية والعائدة لكسور الفك السفلي وهي: عدد الكسور مكان ودرجة التبدل وبين علاقتها مع فقدان الوعي LOC . يمكن لهذه المعلومات أن تسمح للجراح في أن يقيم بشكل أفضل الحاجة لإجراء تصوير طبقي محوسب للرأس head computed tomography وأيضاً تسمح له بتقدير من هم المرضى الذين يحتاجون مراقبة وملاحظة دقيقة لحالتهم عن غيرهم .

المرضى والطرائق Patients and Methods :

لقد كانت هذه الدراسة مخطط مراجعة نظرية أجريت في مستشفى Lincoln Medical and Mental Health Center ( LMMHC) وذلك في مركز الرضوض الأول والذي يخدم ما يقارب 1.2 مليون من السكان في ساوث برونكس South Bronx في مدينة نيويورك الأمريكية ، وقد تمت مراجعة تقارير مرضى المستشفى الذين عانوا من كسور في الفك السفلي أثناء الفترة من 1997 وحتى 2001 ، حيث تمت مراجعة 225 جدولاُ ومخططاً بيانياً من قبل اثنين الكتاب بشكل مستقل . وقد سجل موقع الكسر وعدد الكسور في كل فك ودرجة التبدل الحاصلة وآلية حدوث الأذية ، إن المتغيرات المذكورة أعلاه قد وثقت مجلة الرضوض للمرضى المعالجين في مستشفى LMMHC ، وقد جمعت هذه المجلة المعلومات العائدة لديموغرافيات الخاصة بالإحصاء السكاني ، وآلية الأذية وتعاطي المخدرات و/ أو الكحول ، وفقدان الوعي والتوضع ودرجة تبدل الكسور ( أصغرية ، معتدلة أو شديدة ) وتقرير حدوث فقدان الوعي عند المريض تمت الإشارة إليه إما في خدمات الطوارئ الطبية أو قسم الطوارئ والإسعاف أو تقارير الشرطة .و الحالات التي كان فيها المرضى من مستخدمي المخدرات و / أو الكحول ( 2 من 15 حالات أذيات الفك السفلي المترافقة مع فقدان الوعي LOC ) بقيت تحت الدراسة ،ومن الجدير ذكره أنه من 225 مخططاً التي تمت مراجعتها تم استبعاد كل مريض لديه أذيات وجهية قحفية مرافقة من هذه الدراسة ، وهذه الأذيات المرافقة تختلف من التمزقات والسحجات والرضوض والكدمات والانسحال الحادث لكسور الجمجمة أو منتصف الوجه . كما تم استبعاد أي مخططات متناقضة في توثيق حالة فقدان الوعي LOC المدروسة . وقد أجريت محاولة لتعزيز القيمة الاستقرائية التنبؤية لكل من العوامل المذكورة وعلاقتها المحتملة مع فقدان الوعي LOC.

 

النتائج Results :

توزع العمر والجنس Age and Gender Distribution :

في كل الـ 225 مخططاً كان هناك 85 مريضاً كلهم يعانون من كسور في الفك السفلي مع أذية وجهية قحفية وحيدة ( نسبة 37.4% ) وقد شكل الرجال النسبة العظمى من مرضى هذه الدراسة وبقية العدد كان من النساء بمعدل 5.6:1 . ( الجدول 1 )

الجدول 1 . توزع الجنس في المرضى الذين أصيبوا بكسور فكية سفلية معزولة .

قد كان العمر الوسطي لجميع العينات المتعرضة من كسور في الفك السفلي كانت 28.8 سنة ، و العمر الوسطي للمرضى إيجابيي فقدان الوعي LOC المترافق مع كسور في الفك السفلي كان 23.7 سنة ، يوضح الجدول 2 التوزع العمري للمرضى الذين أصيبوا بكسور في الفك السفلي مع أو بدون حدوث فقدان في الوعي LOC ، يتراوح العمر بين 11 و 49 سنة في المجموعة إيجابية فقدان الوعي و بين 6 و 64 سنة في المجموعة التي لم يحصل لديها فقدان في الوعي

الجدول 2 . التوزع العمري

*التوثيق غير مكتمل

 

في المجموعات العمرية ، تهاوت قيم الميل الأعظمي للعمر الوسطي للمرضى الذين لم يصابوا بفقدان وعي إلى قيمة تتراوح من 21 إلى 30 سنة ( 36.9% ) ، متبوعة بمجموعة مرضى عمرية تتراوح بين 31 و 40 سنة ( 18.5% ) و مجموعة عمرية أخرى بين 11 و 20 سنة ( 18.5% ) ،.
وبلغت قيمة الميل الأعظمي لأعمار للمرضى إيجابيي فقدان الوعي LOC من 11 إلى 20 سنة ( 46.7% ) يليها أعمار مجموعة المرضى التي تتراوح بين 21 و 30 سنة ( 33.3% ) .

 

 الميل لفقدان الوعي في كسور الفك السفلي المعزولة …Incidence of loss of consciousness in Isolated Mandible Fractures

لقد عانى 15 من أصل 85 عينة مدروسة من فقدان الوعي، وعليه؛ فإن نسبة الميل لحدوث فقدان الوعي على خلفية الإصابة بكسور في الفك السفلي كانت 17.6% في هذه الدراسة ،

 

آلية الأذية Mechanism Of Injury :

لقد كان أكثر سبب من أسباب حدوث كسور الفك السفلي مع أو بدون حدوث فقدان في الوعي هو العنف بين الأشخاص interpersonal violence ،
شملت الأسباب الأخرى العنف بين الأفراد و مضرب البيسبول وأشياء غير معروفة وهجوم أو انقضاض مجموعة من الناس ( الجدول 3)
كما شملت الاسباب الأخرى لكسور الفك السفلي حوادث السقوط ( n=8) ، وجروح الطلقات النارية ( n=3 ) وحوادث المركبات الآلية motor vehicle accidents ( MVAs) ( n=9 ) وعوامل غير معروفة ( n=1 ) وقد كانت آلية حدوث الأذية غير معروفة في 8 حالات من هذه الدراسة .

الجدول3 . فقدان الوعي (LOC ) و آلية الأذية

*5مرضى من بين 85 مريض لم تتوفر عنهم تقارير موثقة لآلية حدوث الأذية

عدد الكسور عند كل مريض Number of Fractures per Patient :

كان مجموع أماكن الكسور في الفك السفلي 127 كسراً في 85 الحالة المدروسة ؛ أي بمعدل 1,49 كسراً لكل مريض . في المجموعة إيجابية فقدان الوعي LOC كان هناك 19 موقع أو مكان كسر في 15 حالة مدروسة أي بمعدل 1,27 كسراً لكل مريض ، أما في المجموعة سلبية فقدان الوعي كان هناك 108 موقع كسر منفصل في 70 حالة مدروسة أي بمعدل 1,54 كسراً لكل مريض .

معدل حدوث الكسور المفردة مقارنة بالكسور المتعددة للفك السفلي Incidence of Singles Versus Multiple Mandibular Fractures :

في المجموعة سلبية فقدان الوعي عانى 46% من المرضى من كسر مفرد في الفك السفلي ، و 46% الإضافيين قد عانوا من كسرين و 8 % كان لديهم 3 كسور . وفي المجموعة إيجابية فقدان الوعي عانى 73% من المرضى من كسر مفرد و 27% من المرضى عانى من كسرين غير أنه لم يوجد عند أي مريض من هذه المجموعة 3 كسور أو أكثر . بكلمة أخرى ؛ فقد كان عدد الذين عانوا من كسور متعددة في المجموعة سلبية فقدان الوعي أكثر بمرتين ( 54% ) مقارنة مع نظيرتها إيجابية فقدان الوعي (26% ) .

 

 مكان الكسور Location of fractures :

يظهر الجدول 4 النسبة المئوية للكسور العائدة للمواقع المختلفة للفك السفلي عموماً ؛ فإن مناطق الزاوية / الجسم تعد نسبة حدوثها الأعلى بين كسور الفك السفلي ، في مجموعة المرضى إيجابيي فقدان الوعي LOC فإن أكثر الكسور حدثت في منطقة الجسم ( 42% ) يليها كسور الزاوية ( 26%) و ثم ارتفاق الذقن symphysis ( 16%) ومن ثم الكسور تحت اللقمية (10%) و يليها الرأد ( 5%) .
أما في المجموعة سلبية فقدان الوعي LOC- فقد حدثت أكثر الكسور في منطقة الزاوية ( 31%) يليها وبشكل متساوٍ منطقة الجسم ( 26%) و كسور اللقمة ( 26% ) ، ومن ثم كسور الارتفاق (16%)، والرأد ( 1%).

الجدول4 . توضع الكسر لـ 127 كسر عند 85 مريض

 درجة تبدل الكسر Degree of Fracture Displacement :

يوضح الجدول 5 درجة تبدل الكسر بدرجاتها الشديدة والمتوسطة والبسيطة في كلا المجموعتين الإيجابية والسلبية . إن نسب هذا التصنيف للكسور اعتمد على الأدلة الشعاعية وقد كانت مقبولة من قبل عدة جراحي وجه وفكين شاهدوا تلك الحالات . في المجموعة الإيجابية كان هناك كسر واحد أي بنسبة (5%) ذو تبدل شديد وسبعة كسور أي بنسبة ( 37%) بتبدل متوسط و11 كسر أي بنسبة ( 58% ) بتبدل طفيف .أما في المجموعة السلبية كان هناك 20 كسر أي ( 19%) متبدلة بشدة و 53 كسر ( 51%) متبدلة بشكل متوسط و 31 كسر أي بنسبة ( 30%) متبدلة بشكل طفيف .

الجدول5 . درجة تبدل الكسر ( توثيق غير كاف لأربع 4 مواقع كسر)

 المناقشة Discussion

كان في هذه الدراسة ميل للذكور الشباب لإصابتهم بكسور الفك السفلي والذي جاء متوافقاً مع العديد من الدراسات الأخرى . إن نسبة أعداد الذكور إلى الإناث في هذه الدراسة ارتفعت إلى 5.6:1 مقارنة مع نتائج الدراسات الأخرى . وفي دراسة استرجاعية ( استعادية ) retrospective study قام بها الدكتور إليس وزملاؤه Ellis et al وجد أن النسبة كانت 3:1 . وبالعودة إلى الأذيات المترافقة مع كسور الفك السفلي وفقدان الوعي فإن حادثتي العنف والتهجم ، و حوادث المركبات الآلية MVAs بقيتا السببين الأساسيين لكسور الفك السفلي . وإن أرجحية حدوث ذلك يعتمد على جغرافية و/ أو ديموغرافية المنطقة . على سبيل المثال؛ قام أولسون وزملاؤه Olson et al بدارسة استعادية في منطقة قروية تابعة لـ Iowa حيث وجد أن حوادث المركبات الآلية MVA كانت السبب الأبرز للأذية وبعد عشر سنوات أصبحت حوادث العنف والتهجم السبب الأبرز في نفس المنطقة .
في هذه الدراسة وجد أن العنف بين الأشخاص خصوصاً استخدام قبضة اليد كان السبب الرئيس لكسور الفك السفلي . إن هذه الموجودات والنتائج تعكس سبب وجود مستشفى لنكولن Lincoln Hospital في برونكس الجنوبية South Bronx و الوضع الاجتماعي الاقتصادي الوسط وحتى المنخفض mid to- lower socioeconomic status لسكان تلك المنطقة الذين يقدم لهم هذا المعهد خدماته . إن العنف بين الأشخاص هو الشائع بين الذكور إضافة لذلك فهناك علاقة قوية بين ذلك وبين استخدام الكحول والمخدرات .
إن فقدان الوعي LOC هو نوع من CHI وقد وصفه دافيدوف وزملاؤه Davidoff et al بأنه فقدان موثق للوعي و/ أو فقدان في الذاكرة تالي للرض Post-traumatic amnesia . لاحقاً صنف لي وزملاؤه Lee et al حالة CHI بأنها إما فقدان في الوعي LOC أو أنها ظهور أية صفة أو خاصية واحدة من الصفات العشرة لموجودات التصوير الطبقي المحوري CT . ليس هناك أية دراسة نظرت إلى العلاقة المتبادلة بين فقدان الوعي LOC لوحده مع العوامل الأخرى . استفاد هاوغ وزملاؤه Haug et al من تعريف Lee et al ليربط CHI والكسور الوجهية مع المناطق عند 100 مريض .
وفي دراستهم هذه كان هناك 58 مريضاً مصاباً بفقدان الوعي منهم من كان لديه كسور في الفك السفلي . تشير هذه المعلومات إلى أن القسم الأكبر من عدد المرض من الممكن كان من الممكن أن يكون لديهم كسور فكية سفلية مع فقدان في الوعي LOC وإن نسبة حدوث CHI في دراستهم كانت 17,5% . ومعلوماتنا التي حصلنا عليها كانت متوافقة مع موجوداته تلك .
تمتلك منطقة الجسم / الزاوية المعدل الأعلى للإصابة بالكسور ، وقد قرر Nahum بأن الفك السفلي أكثر حساسية وعرضة للإصابة بالرضوض والصدمات الجانبية من نظيرتها الجبهية ، في الدراسة التي قام بها Nahum تم قياس مستويات التحمل لمختلف مناطق الفك السفلي بالباوند تبعاً لتجاربه الخاصة به في الصدمات ، حيث تم تطبيق قوة عبارة عن تضافر اتجاهين من القوى وهما الاتجاه الأمامي والاتجاه العمودي تحت الذقني . وقد وجد بأن كسور ارتفاق الذقن حدثت ما بين 850 و 925 Ib ، بينما حدث كسر لإحدى اللقمتين عند 425 Ib ، وحدث كسر اللقمتين بين 535 و 550 Ib ، وبالنسبة لجسم الفك السفلي فقد خضع لمدى واسع يمتد ما بين 184 و 765 Ib ، كما وضح بأن مستوى التحمل قد ازداد تبعاً للمكان والحجم في الفك السفلي ، ولأن منطقة جسم الفك السفلي تحتل النسبة العظمى من سطح الفك السفلي فمن غير المستغرب أن تكون الهدف أو المكان الأكثر تكراراً لتلقي الصدمات المباشرة في منطقة الفك السفلي ، ومن ناحية أخرى ؛ فإن منطقتي ارتفاق الذقن واللقم معرضة للكسور بشكل أقل بسبب صغر مساحة سطحها الذي تشغله مقارنة بجسم الفك السفلي ، وقد كانت نتائج دراستنا متوافقة مع هذه الدراسة.

قام Halazonetis أيضاً بالاستقصاء عن المناطق الضعيفة في الفك السفلي ، وقد وجد بأن أغلبية المرضى كان بين 20 و 30 سنة و قد تلقوا ضربة على جانب الفك السفلي ؛ وفي اللحظة التي حدثت فيها الأذية يمكن أن تكون الأسنان في وضعية التشابك الحدبي والعضلات متقلصة وعليه فإن الرأد واللقم تكون محمية مما يجعل زاوية الفك السفلي المنطقة الأضعف في الفك السفلي ، وفي الحالات التي يكون فيها الفم مفتوحاً فإن النقطة التشريحية الأضعف ( مثل المناطق الحاوية على أسنان ومناطق الضمور ) هي التي يمكن أن تحدد نقطة الكسر ، وقد كانت هذه النتائج أيضاً متوافقة مع نتائج دراستنا حيث أن مناطق الجسم والزاوية كانت ذات المعدل الأعلى للإصابة بالكسور في كل من المجموعتين إيجابية فقدان الوعي وسلبية فقدان الوعي.
لم يكن هناك أية اختلافات في نسبة حدوث كسور ارتفاق الذقن بين المجموعتين . على أية حال ؛ فإن نسبة حدوث كسور اللقمة كانت أقل في مجموعة التي أصيبت بفقدان في الوعي . وهذا بدوره يمكن أن يُفَسَّر من خلال التأثير العصبي الوقائي neuroprotective effect للكسور تحت اللقمية ، إن الكسور في هذه المناطق تمنع من انتقال القوة إلى قبة القحف cranial vault وبالتالي يمكن أن تنقص من إمكانية حدوث الـ CHI أو LOC .

الاستنتاج Conclusion :

 

لقد ترافق كسر واحد تقريباً من بين 5 كسور حادثة في الفك السفلي مع فقدان في الوعي LOC+ .
إن مرضى المجموعة إيجابية فقدان الوعي LOC+ قد عانوا من كسور فكية سفلية أقل بالمعدل ، من الممكن أنه عندما يعاني الفك السفلي من كسور فكية سفلية أقل فإن تبدد القوى سوف يتناقص وبالتالي تنقل قوة أكبر لقبة القحف مما ينتج عنه نسبة حدوث أعلى من فقدان الوعي .
ترجمة
د.هشام دويدريد. خلدون المنيني

دراسات عليا – قسم جراحة الفم والفكين – جامعة دمشقدراسات عليا – قسم جراحة الفم والفكين – جامعة دمشق
بإشراف الأستاذ الدكتور
عصام خوري

رئيس قسم جراحة الفم والفكين في كلية طب الأسنان بجامعة دمشق

Reference :
The Correlation Between Mandible Fractures and Loss Consciousness
Yuan Cathy Hung, DDS, * Andre Montazem, DMD, MD, and Michael A. Costello, DMD
© 2004 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
J Oral Maxillofacial Surg 62:938-942, 2004