المعالجة اللبية المطهرة بتطبيق شعاع ليزر

مقدّمة

إن توسيع و ُ تَشْكِيل قناة جذر ضروري من أجل َ نجاح معالجة قناة جذر. و اُسْتُخْدِمَتْ طرق متعدّدة من أجل تُغَيِّر التشكيل الهندسيَ (الشكل) لنظام عاج الأسنان بالقناة الجذرية. تتضَمِنُ هذه الطرق استعمال الطرق الكيماوية ( مواد الأرواءirrigants، عَنَاصِر المخلبة chelating)،والفيزيائيةّ (مَوْجات الصوتية sonication،و الفَوْق صوتية)، و الميكانيكيةّ (اليدوية، و الآلات الدوّارة) أو مَجْمُوعَاتهم. تُضَمِّنُ أهداف المعالجة من تَحْضِير نظام قناة جذر إزالة كلّ محتويات القناة،و تَعْقِيم جوف القناة الجذرية و تغيير شكله لكي يَسْتقبلَ المادّة الحاَشيَة لقناة الجذر. تُنْتِجُ الإجراءات المُسْتخدمة في تَحْضِير نظام قناة الجذر طبقة اللَطاْخَة و ‘طبقة ُالسِدادة المُؤلّفة من بقايا النسج عضويّة و البرادة العاجية ا و كَائِنات عضوية مِجْهَرِيَّة. و تَلْتَصِقُ طبقة اللَطاْخَة بِجدران قناة الجذر المهيئة بينما تمتد طبقة ُالسِدادة لمسافة قصيرة في فوهة أنابيب العاج . تمتد الأنابيب العاجية من جدران عاج الأسنان الداخليّة لجوف القناة الجذرية باتجاه سطح الجذر الخارجيّ. الإرواء الأولي irrigant المُسْتخدم في تَحْضِير نظام قناة الجذر هو هيبوكلوريت صوديوم (NaOCI). ويُسْتُعْمِلَ إما منفرداً أو في مَجْمُوعَ مع عَنَاصِر كيميائيّ آخرى.

 

إن المعالجة اللبية endodontic التقليديّة لم تَكُنْ فعالّة تماماً بِسبب بقاء المِسْتِعْمرات الجرثوميّة على الجدران العاجية لأقنية جذور الضواحك و الأرحاء. و لُوحِظَ قبل المعالجة اللبيةendodontic أنه فقط 80 % من الأسنان الأمامية خالية من الجراثيمُ تماما4. تستطيع الكَائِنات العضوية المِجْهَرِيَّة أن تَبْلُغَ اللب السني بواسطة أيّ من الطرق الستة التاليةّ:

 

الحفرة المفتوحة

 

أو من خلال الأنابيب العاجية الصغيرة

 

أو عبر الأخدود اللثوي gingival

 

أوالرباط المحيط بالسنّ

 

أو عبر مجرى الدّم

 

أو عبر صدع إِطْباقِيّ مكسور

 

أو حشوة فاشلة من سِنّ معَالَج لبياً من قبل endodontic

 

أو عبر إمتداد العدوى من خراج حول سني periapical من أسنان ملوَّثة مجاورة.

 

في بِدَايَة ( 1979 سنة) أَظْهَر Adrian إمكانيّة تكنولوجيا الليزر أن تُعَقِّمَ الأدوات السِنِّيّة. و من تلك الأيّام نَشَر العديد من المؤلّفين بأن البكتريا تَقْتَل بفعالية بواسطة أنواع الليزر المتعدّدة .و قد زاد الاهتمام بفائدة معالجات لب السن بالليزر لإمكانيته إزالة محتويات قناة الجذر، و تُعَقِّيمها و أن “تُذِيبَ” جدران قنوات الجذر. في الأبحاث السابقة استخدمتَ ليزرات مثل excimer، أَرْغُون، Nd: YAG، Ho: YAG، و YAG :Er . أعطى ليزر Nd :YAG ذي الموجة المستمرة نتائج مختلفة التأثير : من كونه لا يوجد تأثير للشعاع على العاج و حتى إزالة طبقة اللَطْخَة، و من ثم صهر وتصليد resolidification العاج السني .

 

كَانَ ليزر YAG: Nd النَبَضيَ عاجز أن يُزَجِّجَ سطح عاج الأسنان لجدران القناة لجذور متشققةّ. حيث مَالَ إشعاعه إلى أن يُبَخِّرَ عاج الأسنان فنتج عنه حفراً و ثقوب .

 

ازالَ ليزر YAG: Nd طبقة اللَطْخَة المتشكلة من البرد و التوسيع اليدوي و الإرواء بمحلول الغسل ّ NaOCI،و لكن لم يغيرْ مظهر calcospherite لجدران عاج الأسنان.و لقد أُكِّدَ أنّ لدى ليزر YAG: Nd خصائص مبيدة للبكتريا في قناة الجذر.

 

و كذلكُ ليزر الأَرْغُون قادر على إزالةَ طبقة اللَطاْخَة أيضاً. إن أمواج ليزرCO2 المستمر قادرة على صَهَرَ سطح عاج الأسنان مع صدوع بالحد الأدنى.

 

إن التشعيع الجيد Subablative من ليزر Er :YAG له تأثير تراكمي مبيد للبكتريا ، و كذلكَ التشيع النابض المنفرد يعتبر فعالاً.

 

لذلك يُمْكِنُ أن نستنتج أنّ الليزر قادر على أن يُنَظِّفَ قناة الجذر؛ وإشعاعه قادر على إزالة طبقة اللَطْخَة و معظم الإشعاعات لديها تأثير مبيد للبكتريا.

 

إن هدف هذه الدراسة هو التحقق من قدرة إشعاع ليزر YAG: Er _بمساعدة موجه ضوئي متحرك _على إبادة الجراثيم antibacterial ليس فقط على جدران قناة الجذرو لكن أيضًا في الأنسجة المحيطة.

 

مواد و طرق البحث :

 

مُعَدَّات ليزر و تَحْضِير تَجْربة

 

نظام ليزر YAG : Er :

 

كَانَ نظام ليزر YAG: Er المُسْتخدم للتَجْربة له طول موجة ناْتَج 2.94 mm، والطاقَة الَناْتَجةَ كحد أقصى 0.6 J ،و زمن النبضة المُنْتجة حوالي 250 msec، و كَانَ مُعَدَّل الإعادة الأقصى 6 Hz .و إشعاع الليزر الصادر ينقل إلى نسج التجربة بواسطة موجه ضوئي cyclic olefin polymer مُركَّب من زجاج المطلي من الداخل بالفضة (COP/Ag) مع قُطْر داخليّ من 700 mm و طَوْل 0.1 m.

 

تَحْضِير الأسنان

 

كَانَ نظام الأقنية الجذرية مؤلف من 44 ضاحك و رحى معالجة لبياًendodontically ؛ وذلك يعني أن الحجرات اللبية قد فتحت و بردت, و وســــعت الأقنية الجـذرية باستعمــال تقنية step-back بِمبارد K-type) ،لشــــــــركةMaillefer السويسرية). و كَانَ هذا الشكل مهيئا بواسطة اِستعمال ِمبارد تقليديّة من 10 إلى 55 (30 كحدّ أدنى) و الّذي طُبِّقَ من الجسم إلى الذروة. طبق مثقب gates َ برخاوة في الثلِث المُتوسّط للقناة و سَمَحَ بأن يُمَلِّسََ جدران القناة لتنعمها. اُسْتُعْمِلَ محلول كلور الصوديوم 5.25% (10 ml )( (Clordent، C.S.C. Czech لإرواء كلّ أنظمة قناة الجذر أثناء تطبيق الأدوات اللبية . إن محلول الإرواء الأخير المُطَبَّق كَانَ 10ml saline solution (Infusia, Czech Rep), (Infusia infusio natrii chlorati isotonica) جُعِل جهاز RTG التشخيصيّ (radiovisiography) لكي يُرَاقِبَ نوعيّة التَحْضِير (لشركة Trophy ، فرنسا)(الشكل 1,2).

 

معالجة إضافيّة بَعْد تَحْضِير كيميائيّ و ميكانيكيّ

 

a) استعمال عجينة هيدروكسيد كلسيوم

 

ثمّ عُولِجَتْ 10 أسنان بواسطة عجينة هيدروكسيد كلسيوم 2OH) Ca) ((Dentbalsam، C.S.C,أُدْرِجَتْ العجينة بحامل عجينة ( 25 قُطْر، 21 طَوْل – Medin, Czech Rep) إلى الأقنية لمدة1-3 أشهر ، يَعْتَمِدُ ذلك على المراقبة الشعاعيةX-ray وشعور المرَضى´ . خلال تلك الفترة غُطِّيَتْ الأسنان بـمادّة حَشْوَة مؤقّتة(Espe، ألمانيا)

 

b) ترتيب تجريبيّ للمعالجة بالليزر

 

عُرِّضَتْ 22 أسنان عن طريق موجه متحرك للوصول إلى التأثير المبيد للجراثيم antibacterial ليس فقط في جدران قناة جذر لكن أيضًا في الأنسجة محيطة. أُدْخِلَ الموجه إلى ذروة قناة الجذر و أثناء تشعيع الليزر يُحَرَّك من الذروة إلى الجسم و حتى فوهة القناة . تطبق الجرعة 30 نبضة و بطاقة تتراوح بين 70 إلى 130 mJ و طُبِّقَ مُعَدَّل إعادة Hz 4. كَان كثافة التأثير َ fluence بين 18 إلى 34 J/cm2.

 

المعالجة:

 

حشيت َ الضواحك و الأرحاء بأقماع كوتابركا gutta-percha و المادة الحاشية (26 sealant H أو (Apexit (Dentsply DeTrey ألمانيا( أو( Vivadent،Liechtenstein).و اُسْتُعْمِلَ طريقة التكثيف الجانبيّ و بواسطة السبريدرات spreaders اليدوية.

 

اجراء تجريبيّ لقِيَاس النتيجة المبيدة للبكتريا :

 

قبل و بَعْد المعالجة (قبل حَشْي القناة) أحصيت وَحدات المُستعمَرات المتَشْكلة لتحديد 21 نوع من الكَائِنات العضوية المِجْهَرِيَّة مختلفة:

 

مُكَوَّرات عِقْدِية ّ sanguis

 

مكورات عقدية mutans

 

مكورات عقدية viridans

 

مكورات عنقودية aureus

 

مكورات عنقودية epidermidis ،

 

Corynebacteriurn sp., albus مايكروكوكوس

 

luteus مايكروكوكوس

 

خيوط، Nocardia sp., Peptostreptococcus sp., sp

 

عُصية لبنيّة.

 

فُطر شُعاعيّ sp., Bacterionema sp., sp

 

عصية., Pseudomonas sp., Bacterioides gingivalis، Haemophillus aphrophillus،Haemophillus paraaphrophillus، Actinobacillus actinomycetemcomitans، و “آخرون”.

 

نُقِلَ محتوى قناة الجذر عبر سائل ارواء 0.2 ml RTF عقيم ،و الّذي أُدْرِجَ إلى 3ml منقوع قلب دماغ. حُضِنَتْ العيّنات لـ24 ساعة في 37َ 0 C. لُقِّحَ منقوع قلب الدماغ العقيم تحت الشروط نفسها كعينات شاهدة.

 

النتائج

 

تَتَجَسَّدُ فعاليّة تطهير قناة الجذر للضواحك و الأرحاء بواسطة البرد والتوسيع الكلاسيكيّ ،و كذلك التطهير الكيميائيّ بنسبة 60% – الرسم البياني1. اُكْتُشِف محتوى جرثوميّ خامل َ، و فقط أُزِيلتَ كلّ من Peptostreptococcus sp., و Haemophillus paraaphrophillusمن قناة الجذر تماما . و وُجِدَت الكَائِنات العضوية المِجـــْهَرِيَّة: مكــورات عــقدية sanguis في 50 % من أسنــان، مكورات عقــدية mutans – 38 % من أســنان, مكورات عقدية sanguis – 38 % من أسنان ، مكورات عنقودية aureus – 16 % من أسنان , مكورات عقدية viridans38 % من أسنان ، مكورات عنقودية epidermidis – 26 % أسنان، Corynebacteriurn sp62 % أسنان – 62 % أسنان، luteus مايكروكوكوس -16 % albus مايكروكوكوس، خيوط – 62 % أسنان، Nocardia sp. – 50 % أسنان، sp عُصية لبنيّة. – 16 % أسنان، فُطر شُعاعيّ sp. – 16 % أسنان،

 

Bacterionema sp. – 16 % أسنان، sp عصية. – 16 % أسنان، Pseudomonas sp. 16 % أسنان

 

Bacterioides gingivalis-،38 % أسنان

 

Haemophillus aphrophillus – 16 % أسنان

 

Actinobacillus actinomycetemcomitans 62% من الأسنان .

 

إن استعمال عجينة هيدروكسيد الكلسيوم يَؤمنَ قناة جذر عقيمة بنسبة 80 % – مَثِّلْ برسم بياني 1. sanguis مكورات عقدية، aureus مكورات عنقودية، luteus مايكروكوكوس، خيوط، Nocardia sp., فُطر شُعاعيّ sp., Bacterionema sp., sp عصية., Pseudomonas sp., Bacterioides gingivalis، و دُمِّرَ Actinobacillus actinomycetemcomitans أثناء عمليّة المعالجة. اُكْتُشِفَتْ الكَائِنات المُتَوَلِّدَة المِجْهَرِيَّة: أسنان – 18 % أسنان، viridans مكورات عقدية – 18 % mutans مكورات عقدية، epidermidis مكورات عنقودية – 18 % أسنان، Corynebacteriurn sp. 18 % من الأسنان، عُصية لبنيّة. – 32 % أسنان، خيوط – 32 % albus مايكروكوكوس، Peptostreptococcus sp. 18 % أسنان، sp – ، أسنان – aphrophillus Haemophillus 32 % أسنان، Haemophillus paraaphrophillus – 18 % أسنان و “آخرون” – 32 % أسنان.

 

استعمل إشعاع ليزر YAG: Er من خلال موجه متحرك و أظهر أنه فعال لتطهير جوف القناة جذرية. مع استعمال جرعة 30 – ِنْبِضةْ مع طاقَة خفيفة من 100mJ ( Hz 4 مُعَدَّل إعادة) بُلِغ التَعْقِيم لنسبة 100% َ. و من التَجَارب السابقة وُجِدَتْ هذه الجرعة أنها الأفضل optimal. يُسَاعِدُ الموجه المتحرك المرن على تُعَريِّضَ كَامِل سطح قناة الجذر.

 

مناقشة

 

تعرف المعالجة اللبية Endodontic في طبّ الأسنان على أنها أحد أكثر أنواع المعالجة التي تحتاج للجهد في العيادة ,ومن المُمْكِنُ أن تتعَقَّدَ المعالجة عن طريق الالتهاب و التخريش للنسج حول الذرية periapical، و بسب ذلك يَجِبُ على المرضى أن يَزُورُوا عيادة الأسنان بتكرار.

 

إن تموت اللب السني أكثر الأحيان يحدث بسبب الكَائِنات العضوية المِجْهَرِيَّة التي تأتي من سطح تاج السِنّ؛ وهكذا نحتاج إلى معالجة قناة الجذر. وهدف تلك المعالجة النهائيّ هو تَعْقِيم جوف قناة الجذر المحضر قبل إكمال المعالجة بواسطة حَشي جوف قناة الجذر المحضر .

 

و تَقَعُ مشكلة التلوّث لأن تَحْضِير جوف قناة الجذر يولد طبقة اللَطاْخَة، و الّتي يفْتَرَضُ أنها مجمّع للكَائِنات العضوية المِجْهَرِيَّة السبب الرئيسي لفشل حشوة قناة جذر. إن الطرق المُسْتخدمة في الماضي في تعقيِم أنظمة قناة جذر كَانَتْ غير فعالة لِأنها لا تزيل طبقة اللَطْخَة كلياً. تكون المزارع الجرثومية قبل الحَشي إيجابيةّ من 10 إلى 40 % . إن المزارع الجرثومية لأجل ذلك يمكن أن تكون ُ مُرْشِدة بالمعالجة السَرِيرِيّة، لكن أخذ العينة الروتيني غير واقعي سريرياً. و المعالجة بالمضادّات حيويّة المُلائمة كمساعدة للإجراءات السَرِيرِيةّ ربّما قد يَكُونُ غير ضروري , ومع ذلك, يَسْتَعْمِلُ 35 % من أطباء الأسنان الأمريكيين المضادّات الحيويّة بانتظام أثناء المعالجة.

 

قد يؤديُ التَحْضِير الميكانيكي للأقنيةّ لتخريش الأنسجة الرباطية periapical بشكل ميكانيكي، كيميائيا، أو اِختراق الانتان. تستمر أعراض الإلتهاب لعدّة أيّام بَعْد معالجة, وهذا يؤدي لردة فعل غير مناسبة و التي لها تأثير على المعالجة اللبية بجلسة واحدة one-step endodontic.

 

في الحالة المثاليّة أزلنا فقط 80 % من الخمج الجرثومي من قناة الجذر. قد حَصَلَتْ النتائج نفسها في الضواحك و الأرحاء في دراستنا بَعْد معالجة طويلة الأمد – عن طريق التَحْضِير الكيميائيّ و الميكانيكيّ و تطبيق عجينة هيدروكسيد كلسيوم .

 

يَبْدُو أن الشكل الخاصّ للرأس الموجه لأمواج إشعاع ليزر YAG: Er كان أكثر فعالية بكثيرّ حيث عَقِّمُ بشكل فعّال و مباشر ليس فقط جوف قناة الجذر المحضرة و لكن أيضًا طبقة اللَطاْخَة و تَشَعُّبات قناة الجذر.

 

إن الطاقَة المثالية optimal للحصول على تأثير مطهر كنتيجة ( 100 % تَعْقِيم). كانت 100mJ ,و 30 نبضة، و كَانَ مُعَدَّل إعادة جرعة Hz 4 .

 

يُعَرِّضَ الرأس الموجه لأمواج إشعاع ليزر المرن جدران القناة دون أن يخرب سطحها . وَجَدَ Hibst بأن نبضات الليزر المنفردة تؤدي لرفع درجة الحرارة على السطح لمدة قليلة ميلي ثانية (ms) على السطح، لكن فقط حرارة خفيفة تنتقل إلى السِنّ. يُمْكِنُ تَعْقِيم السطح بواسطة التأثير التراكمي للنبض المتعددة، والّتي يُمْكِنُ أن تتبدد عن طريقَ فواصل زمنية لمدة كافية لَمْنَعَ تجميع الحرارة. و قد تبين أن إشعاع الليزر لا يؤثَّر على النسيج المطبق عليه مباشرةً أو الانسجة الأعمق بواسطة التأثير الخاص subablative لليزر Er :YAG. و إنما يُمْكِنُ الحصول على تأثير لإشعاع Er :YAG مبيد للبكتريا حقيقي عن طريق التماس المباشر عبر الرأس الموجه لأمواج الإشعاع المرن أو ليف بصريّ قابل للتحريك.

 

بتَفحَصُ الأدب الخاص بالمعالجة اللبية يمكن أن نُشَاهِدَ أنه في 1984 أعطانا Derdrick َنْظُرة مبكِرة ُ إلى نتيجة ليزر YAG :Nd في أزمنة متعدّدة من المدّة و مستوى الطاقة. حيث وُجِدَ أن عاج الأسنان قد أُذِيبَ و أعيد تبَلْوَرهْ إلى سطح غير مُثقّب.و أيضاً للمعالجة اللبية اُسْتخدم

 

xcimer ليزر CO2 و ليزر YAG: Er.

 

تبين من النتائج بأنّ الليزر لم يَكُنْ فعالاً لتحضير القناة. تطهيرا قناة الجذر بمرحلة واحدة أثناء المعالجة اللبية مع مساعدة جرعة علاجيّة من تشعيع ليزر تَقْدِرُ أن تُنْجِزَ تخفيضا قويّا للجراثيم بَعْد التَنْظِيف التقليديّ و طرق تَشْكِيل القناة، بدون إِثَارَة التخريش للنسج المحيطة بالذروة و حدوث الالتهاب بَعْد المعالجة.

 

الاستنتاج

 

يُسَاعِد استعمال إشعاع ليزر YAG: Erُ بواسطة دليل موجه للشعاع مرن أن نحصل على نتيجة مضادة للجراثيم antibacterial ليس فقط في جدران قناة الجذر لكن أيضًا في الانسجة المحيطة. و ضَمَنَ جرعة علاجيّة من إشعاع ليزر تضمن تطهيراً بخطوة واحدة بما في ذلك الكَائِنات العضويَة المِجْهَرِيَّة اللاهوائية .

 

* * *

 

إعداد الدكتور أنس سليم الفقير

 

دبلوم درسات عليا

 

مشرف في كلية طب الأسنان – جامعة دمشق