إن التأثير المضاد للجراثيم الذي يقدمه التحضير الآلي مع استخدام المحلول الملحي للارواء لم يكن كافيا للقضاء على الجراثيم في القناة الجذرية. فقد تبين استمرار وجود الجراثيم في القناة حتى بعد 4 جلسات من المعالجة وهذه الجراثيم قادرة على التكاثر بعد إغلاق مدخل القناة هذا يعني أن استعمال الأدوات الآلية يجب أن يكون مدعوما باستخدام محاليل الارواء المضادة للجراثيم و الضمادات ذات الفعالية المضادة للجراثيم في القناة الجذرية إضافة إلى العديد من المزايا التي يمكن الحصول عليها باستخدام هذه المواد الكيميائية أثناء تحضير الأقنية الجذرية يمكن تقسيم المواد المستخدمة لإبادة الجراثيم كيميائيا إلى نوعين فمنها ما يستخدم للارواء أثناء التحضير و منها ما يستخدم كضماد داخل قنيوي بين الجلسات.

الغسل و الارواء:

إن ارواء القناة الجذرية جزء أساسي من عملية تحضير القناة الجذرية حيث توجد خمس مزايا لاستعمال محلول الارواء أثناء تنظيف القناة:
1-ترطيب جدران القناة و إزالة الفضلات بفضل عملية الشطف.
2-تخريب العضويات الدقيقة.
3-حل ّالمواد العضوية.
4-إزالة طبقة اللطاخة و تليين العاج.
5-تنظيف المناطق التي يصعب الوصول إليها بطرق التنظيف الآلية.

 

1- ترطيب جدران القناة و إزالة الفضلات بفضل عملية الشطف:

إن وجود السائل داخل القناة يسهل دخول الأدوات و يسمح لها بالانزلاق على طول جدار القناة الرطب أثناء التحضير بالإضافة إلى ذلك فان الفضلات المتولدة عن تخرب العضويات الدقيقة بالطرق الآلية والبقايا اللبية والبرادة العاجية يمكن أن تخرج بعملية الشطف أفضل من أن تبقى محتجزة داخل القناة فيما لو كانت جافة. كما تبين أن التأثير الميكانيكي الأمثل للارواء هو تنظيف الجزء الذروي من القناة الذي يتم بدفع إبرة السيرنغ بأكبر عمق ممكن داخل القناة لذا فان الإبر الأرفع تعد أكثر فعالية من الإبر الأثخن.
لا يعزز الدفع الأفضل لمحلول الارواء إلى الجزء الذروي من القناة الجذرية وحده إزالة الجزيئات و لكن يتم تحقيق ذلك بفضل سائل الارواء الفعال المدفوع من أجل التنظيف.

 

2-تخريب العضويات الدقيقة

عندما يطبق محلول الارواء على الأنسجة المصابة بالانتان يجب أن يقوم بتخريب العضويات الدقيقة و سمومها دون إيذاء النسج الطبيعية و ذلك في الأحوال المثالية. في عام(1915) قادت الأبحاث المجراة على أكثر من (200)مركب فعال مبيد للجراثيم إلى أن محلول هيبوكلوريت الصوديوم هو المحلول المنشود. وهنا نذكر بأن محلول هيبوكلوريت الصوديوم قد استخدم لتطهير الجروح أثناء الحرب العالمية الأولى.
تمتلك محاليل الكلوريدات على تأثير قوي مبيد للجراثيم سريريا دون تخريب النسج أو التداخل في شفاء الجروح وهذا يبدو مغايرا للتسمم الخلوي الذي يحدث في التجارب المخبرية فمن المحتمل أن يقوم محلول NAOCL بالتفاعل مع العضويات اللبية بشكل انتقائي ولا سيما الجزيئات الحاوية على الأمين في البيئة الحيوية منتجة مركبات الكلوريدات التي تقوم بدورها المبيد للجراثيم مع قدرة طفيفة على تخريب النسج الطبيعية.
تم تقديم هيبوكلوريت الصوديوم كمحلول للارواء أثناء المعالجات اللبية من قبل COOLIDGE في عام 1919 و بقي كذلك بسب قدرته على إبادة الجراثيم و حل ّالمواد العضوية المتموتة. إن التأثير المبيد للجراثيم لمحاليل الارواء المتعددة قد تمت دراسته سريريا عن طريق سلسلة من الأبحاث وفقا لما يلي:
إن استخدام حجم كبير من المحلول الملحي المعقم أثناء استخدام الأدوات قد أنقص تعداد الجراثيم داخل الأقنية الجذرية المصابة بالانتان وقد ارتفع التأثير المبيد للجراثيم بشكل واضح لدى استخدام محلول هيبوكلوريت الصوديوم .هذا ولم يتم الكشف عن وجود جراثيم في نهاية الجلسة الأولى بعد استعمال الأدوات و حجم كبير من سائل الأرواء في 50% من الأقنية المدروسة.
لم يلاحظ فرق في التأثير المضاد للجراثيم عند استعمال محلول هيبوكلوريت الصوديوم بتركيز 0.5% أو بتركيز 5% إلا أن الفعالية في المحلول المنخفض التركيز تضعف بشكل سريع بالتالي يجب تكرار العملية و بغزارة وتوجه عناية خاصة أثناء الارواء لمنع اندخال الإبرة في جدران القناة و حقن محلول الارواء إلى ما تحت الذروة محدثا بذلك أذية مباشرة على النسج. إن التأثيرات السمية الخلوية من المحتمل أن تحدث بسبب الفعالية المفرطة و القلوية التي يسببها هيبوكلوريت الصوديوم.

 

3-حلّ المواد العضوية :

أثبت المجهر الإلكتروني الماسح قدرة محلول الارواء على إزالة الفضلات من القناة الجذرية أثناء المعالجة اللبية. وان الدراسات الأولية التي اعتمدت على تقنية المجهر الماسح لم تظهر اختلافا لدى استخدام محلول ملحي أو محلول هيبوكلوريت الصوديوم 1% وانما اعتمدت الفعالية على الحجم المستخدم من محلول الارواء.
في حين أن الدراسات الأخيرة أظهرت دور محلول هيبوكلوريت الصوديوم بتركيز 1-6% في إزالة الفضلات من القناة الجذرية ويبدو هذا المحلول فعالا في تنظيف الجزء الذروي من القناة. وان القدرة على حلّ النسج لهذا المحلول تتأثر بكمية الأجزاء العضوية الموجودة و السائل الموجود وسطح التماس المتاح بينهما.

 

4-إزالة طبقة اللطاخة و تليين العاج :

إن الدراسات المجراة بالمجهر الإلكتروني الماسح قد كشفت اندخال طبقة اللطاخة المكونة من البقايا المتكلسة بالدرجة الأولى في الجدران العاجية وفي فوهات الأقنية العاجية كنتيجة لفعل البرد. لذا يمكن أن تكون طبقة اللطاخة هذه سيئة إذا ما منعت محاليل الارواء من الاندخال في الأقنية العاجية التي يمكن أن تحوي على نسج عضوية و عضويات دقيقة. و بالتالي ركزت العديد من الدراسات على قدرة محاليل الارواء المختلفة على إزالة طبقة اللطاخة.
لقد تمّ البرهان بشكل قاطع على عدم قدرة المحلول الملحي و محلول السافلون و محلول هيبوكلوريت الصوديوم بالتأثير على طبقة اللطاخة عند استخدامها وحدها. وفي الأقنية التي لم تستخدم الأدوات فيها و بالتالي لم تظهر طبقة اللطاخة ،تمكن محلول هيبوكلوريت الصوديوم من إزالة العاج الأولي بتأثيره الحال للبروتين.
في عام 1957 أدخل NYGAARD_ STBY العامل الخالب EDTA إلى مضمار المداواة اللبية كعامل مختار لتليين العاج مما يجعل تحضير الأقنية الجذرية أسهل . وقد تبين لاحقا أنه بإمكانEDTA خسف أملاح و تليين جدران الأقنية الجذرية حتى ثخانة (20-50)ميكرون ،وذلك في الجزأين التاجي و المتوسط من القناة الجذرية بشكل خاص .
اعتبر اختيار EDTAكمحلول ارواء ممكنا طالما أنه فعال أيضا في إزالة طبقة اللطاخة.
ولكن و بالرغم من فعالية محاليل خالية مثلEDTA في إزالة طبقة اللطاخة فان هذه المحاليل غير قادرة على إزالة الفضلات السطحية.
ولما كان الارواء بكل من EDTAوNAOCL وحده لا يزيل كل العضويات و البقايا اللاعضوية من القناة الجذرية فقد تمّ تطوير تقنية الشطف بالمحلولين بشكل متعاقب لتحقيق الإزالة التامة لمحتويات القناة.
وبشكل مشابه يتم استخدام متسلسل للأدوات و محلول EDTA للارواء يتبع بمحلول هيبوكلوريت الصوديوم
وأخيرا محلول EDTA وقد حقق هذا التسلسل فعالية أكبر في إزالة طبقة اللطاخة من تطبيقNAOCLEDTANAOCL

5-تنظيف المناطق التي يصعب الوصول إليها بطرق التنظيف الآلية:

يوجد العديد من المناطق في النظام القنيوي التي لا يمكن الوصول إليها باستخدام الطرق الآلية وكل هذه المناطق مؤهلة لأن تحوي عضويات دقيقة ونسج لبية متموتة.ومن هذه المناطق الأقنية الإضافية و أقنية مختلفة تتفرع عن القناة أو الأقنية الرئيسية . وهنا نذكر الأشكال الغربية التي تبديها الأقنية الجذرية في الأسنان و التي تمّ إظهارها بالطرق الكيميائية. وهكذا فالمناطق التي يصعب الوصول إليها بالطرق الآلية تنظف فقط بمحاليل الارواء التي يمكنها الوصول لهذه المناطق . ومع كل ما سبق فان التأثير المنظف و المبيد للجراثيم لن يحدث إلا بالدعم الذي يحققه تطبيق الضمادات داخل القنيوية.

 

الضمادات:

إن إنقاص عدد الجراثيم الحية في الأقنية الجذرية المصابة بالانتان يتم بالتنظيف الكيميائي (الارواء و تطبيق الضمادات المبيدة للجراثيم)ولقد أظهرت تقديرات قيمة الفعالية النسبية المبيدة للجراثيم نقصا هاما قي عدد الجراثيم في الأقنية الجذرية لدى استخدام طرق التنظيف الآلية المدعومة بالارواء . ولكن ما هو نسبته 50% من الأقنية المعالجة بهذه الطريقة لا تزال تحتوي على جراثيم في نهاية الجلسة الأولى . و بالرغم من هذا العدد المنخفض للجراثيم الموجودة إلا أنها سرعان ما تستعيد نشاطها و تزداد بسرعة بين جلسات المعالجة إذا لم تكن القناة حاوية على ضماد مضاد للجراثيم وهذا التزايد في العدد قد يعود بنا إلى العدد الذي تواجد في القناة منذ البداية و قبل بدء المعالجة. ويعتبر مصدر غذاء هذه الجراثيم هو السائل الذي يمكن أن يدخل القناة الجذرية عن طريق النسج المحيطة بالسن. وفي السنوات الأخيرة ،وجّه اهتمام زائد لسمية المواد المضادة للجراثيم و تمّ الاعتماد بشكل أكبر على التحضير الآلي مما قاد إلى النتيجة التالية :أنه لا حاجة لضماد داخل قنيوي عند معالجة الأقنية الجذرية المصابة بالانتان . ومع ذلك فقد عرضت هذه التجربة النتائج التي تم الحصول عليها بطرق التحضير الآلي إلى الخطر لذا فمن الضروري استخدام الأدوات و الارواء بمحلول مضاد للجراثيم و تدعيم كل ذلك بضماد مضاد للجراثيم بين الجلسات. لقد استخدمت العديد من المواد كضمادات . يمكن أن تحتوي هذه المواد على:
الفورم كريزول و الفينول كامفر و الأسيتات ميتاكريزيل و كريزوت و أوجينول أو غلوتار ألدهيد و محلول يودي (يود البوتاسيوم)و ماءات الكالسيوم و صادات حيوية متنوعة . وبالرغم من أن (CMCP) و الفينول كامفر يعتبران ،تقليديا،الضماد داخل القنيوي المفضل أثناء المعالجة اللبية فان استخدامها قد ازداد بعد تواجدهما بالشكل السائل أو البخاخ و بعد أن زال الشك حول فعاليتهما.
إن العديد من الأبحاث المجراة قد وضّحت حقيقة قصر ديمومة فعالية هاتين المادتين و سميتهما تجاه الخلايا البشرية و عدم احتجازهما ضمن الأقنية و الأهم أنهما غير فعالتين كمادتين مضادتين للجراثيم . في حين أن ما هو منشود من تطبيق مثل هذه المواد هو التطبيق الآمن و فعالية مضادة للجراثيم مع طول زمن التأثير . فإن كان فقد العامل الفعال في المادة سريعاً فزمن التأثير قصير و المادة غير فعالة . وهذا ما تم إثباته بالتجارب المجراة مخبرياً و سريرياً . ففي التجربة التي تمت على الأرحاء البشرية تم وضع كرية قطنية مغموسة بمادة CMCP ضمن الحجرة اللبية ففقدت هذه حوالي 90% من فعالية الباراكلورفينول أثناء الـ24
ساعة الأولى وقد تم الحصول على النتائج ذاتها عند تطبيق التجربة على أنياب القطط حيث تم تسجيل خسارة 73% من CMCP الموجود ضمن الكرية القطنية خلال ال24 ساعة . ورغم ذلك فان ال20% المتبقية داخل السن ينتشر 50% منها و بسرعة خارج الثقبة الذروية ليظهر في الدم و البول . إن تأثيرات السمية الخلوية لهذه المادة اعتبرت ذات أهمية إذ أن هذه المادة تؤذي الخلايا المضيفة و بيّن واحد فقط من الدراسات أن سمية المادة الخلوية تجاه الخلايا البشرية يمكن أن تزيد قدرتها على تثبيط بعض الجراثيم. وان التأثير المضاد للجراثيم بواسطة ضماد من إحدى هاتين المادتين قد تم الحصول عليه سريريا و لكن بفعالية محدودة عندما طبق ضماد هاتين المادتين على الأقنية المحضرة تبين أن نسبة 66% من الأقنية فقط خالية من الجراثيم في حين أن النسبة وصلت حتى 97% عند استخدام ماءات الكالسيوم . ومن أجل هذا السبب الوحيد فان الاستعمال المتكرر لهاتين المادتين يمكن أن يبرر.
استخدمت ماءات الكالسيوم في المعالجة اللبية منذ عام1920 من قبل HERMANN الذي وصف دراساته السريرية التي استخدم فيها ماءات الكالسيوم لمعالجة الأسنان غير الحية . حيث اقترح مبدأ تطبيق ضماد من معجون ماءات الكالسيوم داخل القناة الجذرية مما سمح للأسنان ذات الأقنية المصابة بالانتان و بالآفات الذروية أن تبقى محفوظة . ولكن HERMANN كان قلقا حول الفعالية السريرية لماءات الكالسيوم فهي تعتمد في تأثيرها المضاد للجراثيم على تحرير شوارد الهيدروكسيل.
لقد درست الفعالية السريرية لماءات الكالسيوم في الأقنية الجذرية المصابة بالانتان بشكل قليل.
لقد أظهرت دراسة العينات المأخوذة من الأقنية المحضرة و المضمدة بماءات الكالسيوم لمدة شهر واحد فعالية هذه المادة المضادة للجراثيم والتي تصل إلى حد القضاء على 97% منها خلال هذه الفترة. كما أن هذه المادة تعمل على حلّ النسج المتموتة و التأكيد على التأثير الحال للنسج لمحلول هيبوكلوريت الصوديوم.
عندما اختبرت فعالية ماءات الكالسيوم المضادة للجراثيم مخبريا تبين أن 26 من27 نوع جرثومي موجودة في القناة قد قتلت في أقل من 6 دقائق مما جعلنا نفكر بإمكانية إنقاص الوقت اللازم لحصول على الفعالية المضادة للجراثيم للضماد.
وفي دراسة سريرية ضمدت الأسنان بماءات الكالسيوم لمدة 10 دقائق أو 7 أيام و بعد ذلك أخذت العينات الجرثومية من الأقنية فأظهرت أن تطبيق المادة في القناة الجذرية لمدة10 دقائق لم يكن كافيا في الحالة السريرية في حين أنها كانت كافية تماما عند تطبيقها بنفس المدة مخبريا ومن المحتمل أن تعود أسباب ذلك لنقص انتشار شوارد الهيدروكسيل عبر عاج الجذر حيث يمكن أن تقطن بعض الجراثيم وفي الوقت نفسه فقد تم ّالقضاء على كل الجراثيم التي طبقت فيها ماءات الكالسيوم لمدة 7 أيام.
وقد تبين مؤخرا أن شوارد الهيدروكسيل تنتشر بسرعة في العاج الداخلي للقناة بعد تطبيق الضماد و تحتاج لـ(7 1)أيام لتصل العاج الخارجي و تحتاج لـ(3 2)أسابيع لتصل المستويات الذروية . والسبب الرئيسي في ذلك الانتشار البطيء هو مدى قدرة العاج الفاصلة.

 

الخلاصة :

إن الهدف من التنظيف هو الحصول على أقنية خالية من الجراثيم و يتم تعزيز ذلك باستخدام محاليل الارواء المضادة للجراثيم ثم تطبيق ضماد ماءات الكالسيوم. والنظام المتبع حاليا في تنظيف الأقنية و القضاء الحقيقي على الجراثيم هو استخدام محلول هيبوكلوريت الصوديوم و الEDTA للارواء أثناء التحضير ثم تطبيق ضماد ماءات الكالسيوم لمدة لا تقل عن 7 أيام.
بعد تحضير القناة و تطبيق الارواء لآخر مرة يتم شفط السائل الزائد و دون الحاجة إلى تجفيف تام باستخدام الأقماع الورقية نظرا لأن ماءات الكالسيوم تعمل بشكل أفضل في الأجواء الرطبة ثم يتم إدخال معجون ماءات الكالسيوم بواسطة أداة محلزنة ،ومعظم المستحضرات الشائعة متوفرة بمحاقن بلاستيكية(PULP DENT)
أو زجاجية (CALASEPT)ومع ذلك فان ماءات الكالسيوم المستحضرة حديثا يتم حفظها ضمن غلاف معدني يحتوي على كمية معينة تكفي تطبيقها لمرة واحدة (DT CALCIUM HYDROIDE) و بالتالي تمّ تجاوز مشكلة الهدر العائدة لجفاف المستحضر ضمن المحقنة و يجب إزالة كل ماءات الكالسيوم المتوضعة على جدران مدخل الحفرة بحذر قبل تطبيق الحشوة المؤقتة .
إن تقديم الوقت الكافي لإنجاز تلك المراحل يتيح لنا تحضير القناة في الجلسة الأولى و حشوها في الجلسة الثانية و قد تمّ التأكد من القضاء التام على الجراثيم في القناة .
د. صفاء أبو حمدة
دبلوم الدراسات العليا في مداواة الاسنان