صحة السبر في تشخيص نخور الشقوق

يعد الاستقصاء السريري لنخور الشقوق بالمرآة و المسبر هو طريقة مقبولة عادةً لتحري الآفات النخرية . ولكن الاعتراضات على هذه الطريقة ، و على الرغم من ذلك ، أصبحت واضحة تماماً . فقد أشار Loesche 1979 إلى خطر نقل المكورات العقدية الطافرة بالمسبر من شقوق ملوثة إلى شقوق غير ملوثة .اما Ekstrand 1987 فقد أشار إلى أن التأثيرات المحطمة للميناء الغير متمعدنة تُسبَب بواسطة استعمال المسبر في فحص الشقوق . و الحقيقة بأن طريقة المسبر في فحص الشقوق ، و بالرغم من ذلك ، بقيت مستمرة الاستعمال بسبب قابلية تطبيقها الملائمة و بسبب عدم التآلف مع طرق بديلة ، و ربما أيضاً الافتراض بأن الفحص بالمسبر هو طريقة موثوقة .
و لكي تنتشر الطرق البديلة بشكل ناجح مثل الفحص بالإضاءة المباشرة و الضوء المتنقل و الأفلام المجنحة وقياس المقاومة الإلكترونية ، من الضروري بدايةً و بشكل رئيسي أن يظهر بوضوح أن هذه الطرق أفضل أو على الأقل بفعالية السبر بالمسبر في مجال الحساسية و الدقة.
تهدف هذه الدراسة المخبرية تحديد مكان نخور الشقوق باستخدام طريقة سبر قياسية و من ثم تحديد الحساسية و الدقة بواسطة إعطاء الدرجات بدقة لكل آفات نخور الشقوق .

المواد و الطرق

انتقيت مئة رحى مقلوعة متلونة الشقوق و بدون أي حفرة نخرية مرئية من مخزون كبير ، وفق معايير قياسية . جمعت الأسنان و وضعت على ميزان ميكانيكي و سُبرت بقوة 500 غ في كل الشقوق ، و في كل الأماكن قدر الإمكان . و في كل مرة يعلق المسبر تعلم المنطقة بإشارة . و بعد السبر توضع الشرائح الملونة على الوجوه الإطباقية .
فيما بعد ، تُطمر التيجان في قالب راتنجي . ثم تُقطع بالاتجاه الدِّهليزي اللساني إلى مقاطع بثخانة 700 ميكرون بواسطة قرص ماسي . و تقيم المقاطع الشعاعية المأخوذة بعد وضع شبكة قياس على الصورة الشعاعية للمقطع ، و تعطى علامة من 0 إلى 4 لكل مليمتر محدد . و بتقييم كل المقاطع السنية بهذه الطريقة ، يمكن أن ندرك موقع كل الآفات النخرية في السطح الإطباقي . و بمقارنة هذه النتائج ( overview ) مع الشريحة الملونة للسن نُبصر العلاقة بين اللطخات العالقة و بين الآفات .
بينت النتائج أنه فقط 24% من الآفات النخرية تُكتشف بواسطة المسبر ( حساسية منخفضة) ، و لكن نادراً ما يعلق المسبر في الشقوق السليمة ( بدقة عالية ) أكثر من 99 % . مما يثبت عدم موثوقية السبر في تشخيص نخور الشقوق .

تحديد ضغط السبر:

ثلاث أرحاء ذات شقوق متلونة بشدة توضع في قالب بلاستيكي باستخدام مواد طبع سيليكونية. عندئذ القالب يوضع على كفة ميزان منزلي . خمس أطباء أسنان خبيرون معتادون على استعمال المسبر لأهداف تشخيصية ، يُطلَب منهم فحص نخور الشقوق للأرحاء الثلاثة . القوة الأعظمية المطبقة بمعدل 470 غرام . و على أساس هذه النتائج ستنجز تجارب السبر التالية باستعمال قوة ثابتة 500 غرام .

محاكاة القوة الدنيا التي تنتج شعور بالالتصاق أثناء سحب المسبر من الشق المينائي :

ممحاة مطاطية تلصق بكفة ميزان منزلي . عندئذ ثلاث أطباء أسنان خبراء يخزوا بمسبر الممحاة إلى نفس الامتداد الذي يعطي الشعور بالالتصاق أثناء السحب . و القوة التي بُذلت في سحب المسبر من الممحاة تبلغ 30 إلى 40 غرام .

اختيار وتنظيف و إعداد الأسنان التجريبية :

من مخزون كبير للأسنان المقلوعة يتم اختيار 50 رحى علوية و 50 رحى سفلية بحيث تحقق المعايير التالية :
1ـ عدم وجود حفرة مرئية .
2ـ تغير لون واضح في الشقوق حتى اللون الأبيض و الأسمر و الرمادي .
3ـ عدم امتداد اللاتمعدن إلى خارج الشقوق .
4ـ عدم وجود سحل شديد في السطوح الإطباقية .
5ـ عدم وجود ترميمات .
الأرحاء ذات الشقوق المتلونة تُختار لتأمين عدد كافٍ من الآفات النخرية .
تُنظف الأسنان باستعمال رأس مطاط مع معجون تلميع ثم كل منهم يُوضع بطوق نحاسي باستعمال مواد طبع سيليكونية (bayer) بحيث تعطي وزن إجمالي 32 – 37 غرام .

السبر – التصوير – التقطيع :

توضع الأطواق على ميزان ميكانيكي و يطبق عليها 500 غرام . و يُنجز إجراء السبر بمسبر حاد منجلي ( CARL MARTIN ) . يختلف المسبر عن المسابر المنجلية الأخرى بكونه إلى حد ما أصغر و أرفع و أكثر مرونة و بالتالي يبدي زيادة في حساسية اللمس أثناء الإستعمال . و من أجل كل عينة سنية يستعمل مسبر جديد . تُسبر كل الحفر و الشقوق في السطح الإطباقي في مواضع متعددة قدر الإمكان . ينجز هذا الإجراء بضغط يؤمن التوازن للميزان بحيث تطبق قوة بشكل ثابت قدرها 500 غرام . في كل مرة يسحب السن للأعلى أثناء سحب السن بحيث يكون عالقاً برأس المسبر ، تُوضع نقطة صغيرة من طلاء أحمر بطرف مسبر آخر بمكان العلقان في الشق المينائي . عندئذ تُصوَّر السطوح الإطباقية للسن بقياس حقيقي باستعمال مجهر ضوئي كوداك (Ektachoome 50 colour film ) . يُوضع كل سن بحيث يكون السطح الدهليزي متوازٍ مع الحافة اليسرى للصورة .
فيما بعد تنزع تيجان الأسنان من قاعدتها و تُطمَر في قالب راتنجي . تُقطع التيجان بالاتجاه الدهليزي اللساني لإجراء مقاطع من 700 ميكرون بواسطة قرص ماسي ذو سماكة 300 ميكرون . بهذه الطريقة ، تحضر المقاطع بالاتجاه الأنسي الوحشي ، من أجل كل 1 ملم من التاج .خلال هذا الإجراء . احرص أيضاً من التأكد أن التاج وضع بدقة الطريقة المأخوذة في الشريحة الملونة . نتخلص من المقطع الأول لكل سن و المقاطع الباقية تُلصق إلى صفائح زجاجية شفافة . الأشعة السينية تخترق عندئذ المقاطع باستعمال أفلام كوداك عالية السرعة و آلة أشعة سينية فيليبس براكتيس 20/90 (مسافة 24 سم ، 50 كيلو فولت ،0,3 ثانية ) الأشعة السينية تُظهر باليد باستعمال إجراء معياري .

تقييم الشرائح الملونة :

لكي تسجل بشكل فراغي المواضع التي التصق فيها المسبر في الحفر و الشقوق توضع فوق الشرائح الملونة شبكة خطوط المقاطع الداخلية 10× 10 ملم . توضع الشبكة بحيث تكون الخطوط موازية للحواف الأفقية و العمودية للشريحة . يوضع الجانب الأيسر للشبكة بمحاذاة السطح الدهليزي . أسفل خط الشبكة يقع 1 ملم فوق حافة السطح الإطباقي . عندئذ كل نقطة حمراء يتحدد موقعها بالمقارنة مع الشبكة . على سجل الصفيحة الزجاجية يُستخرج لكل سن المربع المؤلف من 100 قسم ، و تُنقل مواضع النقاط الحمر إلى أقسام مطابقة .

تقييم الأشعة :

تستخدم أيضاً شبكة 10× 10 ملم في تحديد الموضع الدقيق للآفة النخرية على الأشعة السينية ( الشكل 2 ) . يوضع الخط السفلي للشبكة بشكل موازٍ لأسفل التاج . يوضع الجانب الأيسر بمحاذاة الجانب الدهليزي للتاج أو منفصل عنه بشكل خفيف . هذا يعتمد على موضع المقطع المخصص على الشريحة الملونة . في أغلب الأحيان تكون المقاطع الأولى و الأخيرة لكل سن بدون تماس مع الحافة اليسرى للشبكة على الشريحة الملونة بسبب الزوايا المدورة للسطوح الإطباقية . في هذه الحالة يكون موقع المقطع نسبة للشبكة على صور الأشعة موضوعاً ليتوافق مع موقع المقطع على الشريحة الملونة .

عندئذ يُقيّم وجود الآفات من اليسار إلى اليمين ( لكل ميليمتر ) باتباع المعايير التالية:
1) عدم وجود شفافية .
2) شفافية محصورة بالميناء .
3) شفافية مرئية في الميناء و أيضاً في الملتقى المينائي العاجي .
4) شفافية داخل العاج و لكن ليست أكثر من منتصفه .
5) شفافية عميقة في العاج .
مربعات التسجيل ( 10 × 10 )أقسام كانت تستعمل أيضاً من أجل هذا الإجراء التقييمي . بحيث أنه يمكن أن يُلاحظ عمق الآفات في كل مقطع و في كل ميليمتر ( الشكل 3 ) . ينجز التقييم بشكل مستقل من قبل ثلاث فاحصين . بعد ذلك تمت المقارنة بين النتائج و نوقشت الاختلافات حتى تم التوصل إلى اتفاق . من الواضح أن الآفات النخرية للشقوق يمكن أن تظهر بمواضع مختلفة و قد تكون في بعض الأحيان قرب بعضها ، و قد حاولنا التمييز بين الآفات المنفصلة . عندئذ تحاط هذه الآفات بدائرة على المربعات المسجلة . و مع ذلك إذا لم تظهر الأشعة السينية حدود واضحة بين الشفافيات المتتالية عندئذ تعتبر جزء من آفة واحدة . و الآفات الملاحظة بهذه الطريقة يمكن اعتبارها تكاثر حقيقي للنخر بطريقة خاصة .

النتائج :

كان مجمل الفحص/1140/ سن  . علق المسبر /41/ مرة .
أجري تقييم الصور الشعاعية لمجمل / 214 / آفة ، / 6 / أسنان كانت خالية من الآفات .
تُعرض المربعات المسجلة ( مع أجزائها الداخلية التي عُلِّمت بالنقاط الحمراء ) فوق المربعات المسجلة فيها تلك الآفات المعلمة . عندئذ يمكن أن يحدد التالي :
1) المواقع العالقة و المتوضعة فوق الآفة ( الإيجابيات الحقيقية ) .
2) المواقع العالقة و الغير المتوضعة فوق الآفة ( الإيجابيات المزيفة ) .
3) المواقع الغير عالقة و المتوضعة فوق الآفة ( السلبيات المزيفة ) .
خمس آفات تُعلم في مكانين بواسطة تدبق المسبر . كلا الفحصين يعتبره إيجابي حقيقي و بذلك هذه الآفات تحصى مرتين في الحسابات التالية . يجرى حسابان مختلفان : الأول في الآفات المينائية التي لا تعد كآفات و الثاني تكون كل الآفات مشمولة . و تصدر النتائج في جدولين 1 وَ 2 .
من الجدول 1 : يمكن رؤية أن / 148 / آفة برصيد / 2 ,3 أو 4 / ، فقط / 36 / عُلِّمت بواسطة تدبق المسبر لذلك فإن الحساسية كانت 24,3 % . الإيجابي المزيف بالمسبر كان برصيد خمس مرات . بالمقابل 987 مرة في السلبي الحقيقي أعطى الدقة 99,5 % القيمة التوقعية الإيجابية بلغت حتى 88 % و السلبي حتى 90% . الجدول 2 أصدرت النتائج التالية عندما كانت الآفات المينائية مشمولة بالحسابات . كانت النتيجة في الحساسية 17.4 و الدقة 99.7 % .و القيمة التوقعية الإيجابية بلغت 93 و السلبي حتى 84%.

 

المناقشة :

كان ( Hobson و Miller 1956 ) من أوائل منتقدي الشقوق العالقة كمعيار لتشخيص النخور ، بسبب الاختلاف الكبير في الرأي بين الفاحصين في تفسير مصطلح العلقان . و منذ ذلك الوقت أجريت القليل من المحاولات نحو المعيارية ربما بسبب صعوبة إنجاز هذه الحالة سريرياً . و طبق ( Smales و Dooland 1982 ) ضغطاً معتدلاً أثناء استعمال المسبر و أشارا إلى مقالة ( Radike 1972) التي طبق فيها ضغط معتدل إلى شديد . و خلال تدريب و تقويم الفاحصين جعل ( Cleaton – Jones 1989 ) المشاركين يدخلون ويخرجون المسبر من ممحاة مطاطية لأن هذا باعتقادهم يحاكي قابلية اللزوجة ( العلقان ) في النخور بشكل جيد جداً ، و يؤكد على عدم تطبيق ضغط مفرط على السطح المينائي بواسطة المسبر . و لكن مثل هذا التدريب و التقويم لا يضمن تطبيق قوة إدخال و إخراج ثابتة . و في دراستنا يُحدد العلقان بواسطة رفع النموذج بعد سبر الشقوق . و بشكل واضح إن هذه الطريقة لا يمكن أن تُستعمل سريرياً ، و لكن في هذه التجربة المخبرية يُثبت فائدتها في وضع تقييم موضوعي للعلقان . و الطرق المستعملة لتحري صحة تشخيص الآفة النخرية لها عيب لأنها تعطي فقط صورة غير كاملة لتقدم النخر تحت الشقوق .
كل من [ Miller و Hobson 1956 ] و [ Kidd و Rock ] قطعوا تيجان الأسنان في مكان الآفة . و بشكل متناقض [ Flaitz 1986 ] جعل المقاطع الطولية متعددة و لكن لم يزودنا بالتفاصيل الدقيقة بتوجيه و أبعاد المقاطع المتتالية . [Kay 1988] قيَّم المقاطع المتتالية بواسطة فحصين مستقلين و يعتبر تقييمها ك citerion الحيوية . نفَّذ [ Pieper 1990 ] تجربة سريرية جزئياً بالأسنان التي قُدِّر لها القلع ، تُسبر أولاً ثم تقلع ثم تُقطَّع إلى مقاطع 200 ميكرون . و امتداد العملية النخرية يُقيَّم عندئذ باستعمال مجهر قطبي .و نفضل تقييم الأشعة السينية المأخوذة لمقاطع الأسنان لأن نقص التمعدن الذي يكون موجوداً يُقيَّم بسهولة و وضوح . و البحث عن الشرعية في الجسم الحي يكون أكثر صعوبة بكثير . [ Dooland و Smales 1982 ] قيَّما حفر التحضير بعدة مراحل من أجل إظهار النخر . في المرحلة الثانية تجربة سريرية بالكامل [ Pieper 1990 ] قيَّم اتساع الآفات النخرية وكشفها للعين بواسطة مثقب سني و باستعمال كاشف للنخور Fusayama .
لكن بتقييم الآفة على الأشعة قبل التقطيع فإن حدوث الارتباطات الكاذبة يمكن أن تمنع . و من المحتمل أن الآفة موجودة تحت شقوق متبقعة و ذلك في حالة الشقوق العالقة ، و ليس من الضروري أن تكون الآفة مباشرة تحت البقعة العالقة و نتائج [ Pieper و Lussi 1990 ] تعتبر من هذا الشكل . [ Pieper 1990 ] حَسَبَ فوجد الحساسية 41% و الدقة96% من أجل التجربة التي كانت مُعدِّة سريرياً بشكل جزئي . و من أجل التجربة الثانية التي كانت سريرية بالكامل وُجد ال الحساسية 82% و الدقة100% رغم عدم تذكر كيف حُسبت هذه القيم . تلك الحساسية في التجربة الثانية كانت أكبر بمرتين من الأولى ربما يكون بسبب نقص ثقة الطريقة الشرعية ( القانونية ) . [ Lussi 1990 ] كتب تقريراً في الطريقة المخبرية و وجد الحساسية 62% و الدقة84% ، لكن مع بضع تفاصيل للطريقة القانونية . هذه فقط كانت عبر التاريخ .
النقطة الهامة الثانية في تجربتنا تتضمن تحديد الحدود بين آفتين منفصلتين أو أكثر . عندما تقع الآفتان الواحدة قرب الأخرى تُراقب في مقطع واحد و التمييز بينها لن يكون صعباً . و لكن عندما لا تظهر الآفتان في مقطعين متتالين فإنه يظهر شك فيما إذا كانت آفة واحدة موجودة أم اثنتان . و عند الشك نفترض وجود آفة واحدة . و لذلك في الحقيقة عدد الآفات المنفصلة يمكن أن يتجاوز 214 ، التي تستعمل نفس العدد الأصلي للشقوق العالقة التي تنتج المستوى الأدنى من الحساسية. كل آفة منفصلة لها مدخل واحد على الأقل ، و إذا علق المسبر في هذا المكان ، عندئذ يُسجل السبر إيجابي حقيقي ، بينما كل الفحوص الأخرى الغير عالقة يُسجل فوق الآفة سلبي حقيقي . لأن الآفة يمكن أن تتأصل بشكل كامل من مدخل واحد ، رغم أن المداخل البقية تبقى غير مكتشفة . في هذه الحالة عدد السلبيات المزيفة سيصبح في الواقع أكبر و أيضاً ستصغر الحساسية.
و بعرض مواقع العلقان ( النقاط الحمراء ) فوق الآفات ، من الممكن أن نأخذ انزياح خفيف في النظر :
1- لأن تقدم العملية النخرية من وهدة أو شق ليس دائماً يتقدم بشكل عمودي تماماً في طريقه إلى الأسفل .
2- و لأن انزياح خفيف أثناء عملية التقطيع و التوجيه للشبكة يجب أن يُؤخذ بعين الاعتبار .
و بافتراض أن هذا الانزياح الخفيف ينتج أثناء التسجيل فإن هذا الانزياح يكون إلى عناصر الشبكة المجاورة . و نعتبر مواضع العلقان كإيجابيات حقيقية إذا توضعت فوق العناصر المجاورة مباشرة للآفة .
و السؤال الهام في تحديد الحساسية و الدقة هو فيما إذا أُخذت الآفات المينائية بعين الاعتبار أم لا . إن استعمال السبر بالمسبر كطريقة تشخيصية غالباً ما يحمل استنتاج أن الشقوق العالقة سوف تُحضر و تُحشى فيما بعد . في هذه الحالة : إن الافتراض بأن الآفات التحتية قد وصلت أو تذهب إلى ما تحت الملتقى المينائي العاجي . و في هذه النقطة من المناسب ترك الآفات المينائية خارج الاعتبار .
و لكن في سبيل الكمال ، كلا الحسابين يجب أن يُؤخذ مع أو بدون الآفات المينائية . العروض عالية النوعية بأن العلقان للمسبر في الشقوق السليمة نادراً ما يحدث . في هذه النقطة تتوافق نتائجنا مع تلك التي ل [ Pieper 1990 ] . و القيمة التوقعية السلبية هي 90% من المذكور ضمناً أي 9 حالات من 10 حالات سبر غير عالقة تكون ذات تشخيص صحيح . و لكن سندرك أن هذا التطبيق لعدد من الجس أسوأ نوعاَ ما من عدد الأسنان المحللة . و عدد معتدل من السبر للأسنان يُجرى أكثر من 11 و القيمة التوقعية السلبية 90% كل سن يُحلل من المحتمل أن يحوي أحد الآفات غير المشخصة .
من الواضح أن الحساسية لطريقة السبر بالمسبر هي أقل بكثير من التخمينحتى الآن هناك حجة إضافية ضد الاستعمال الأكثر لهذه الطريقة . و نتائج هذه التجارب يمكن أن تخدم كمادة نسبية من أجل البحث الأكثر لطرق تشخيصية لتقييم نخور الشقوق .
ترجمة الدكتور خلدون نعال
اختصاصي في مدواة الأسنان