وهو أذية النسج الداعمة حول السنية كنتيجة للقوة الإطباقية المفرطة. و يقسم بشكل عام إلى أولي ينتج عن تطبيق قوى إطباقية شديدة على أسنان ذات نسج داعمة سليمة .وثانوي ينتج عن تطبيق القوى الإطباقية الطبيعية على أسنان ذات نسج داعمة متراجعة أو غير كافية.
وكلما ازداد نقص الدعم حول السن كلما أصبح للإطباق دور أكثر وضوحا ً وأهمية في إحداث أذية الرض الإطباقي .و عادةً ما تتطور آفة الرض الإطباقي بعد تعاقب قوى ضغط وشد متعاكسة على الرباط حول السني أو عند تطبيق القوى التقويمية الشديدة مسببة توسعا ً في المسافة الرباطية حيث أن الألياف تفقد اتجاهها الوظيفي الطبيعي وتعاني السن من الحركة السنية المرضية.إن هذه التغيرات الشكلية لا تلاحظ عندما تكون القوة المطبقة ضمن الحدود التكبفية للرباط حول السني.

الرض الإطباقي ذو المنشأ التقويمي Orthodontic Trauma:

طبقت قوى موجهة بشكل أحادي الجانب لإحداث مناطق شد ومناطق ضغط في الرباط حول السني وللتأثير أيضاً على العظم السنخي والملاط . و كنوع من التكيف يلاحظ تدريجيا ً توسع المسافة الرباطية تتبعها عملية إعادة بناء تتضمن إعادة تشكيل وإعادة تنظيم كل النسج حول السنية وبالنتيجة تتحرك السن حيث تستمر تلك العمليات حتى تستقر السن في الوضعية الجديدة إذاً فالسن تعمل على الانزياح بعيدا ً عن القوة .
إن القوى التقويمية التي يمكن أن تسبب رضا ً إطباقيا ً في النسج حول السنية هي القوى متعددة الإتجاهات المتغيرة والتي تسبب انزياحا ً متعدد الاتجاهات في السن .
يصطلح تسمية هذه القوى المتعاكسة بالقوى الاهتزازية أو المتناوبة Jiggling Forces.
أجريت تجارب على القرود حيث أحدثت أذية رضية عن طريق الإمالة المتناوبة للأسنان باتجاه أنسي أو وحشي وذلك باستخدام الحلقات المطاطية التقويمية الموضوعة في المسافات الملاصقة .وأظهرت المراقبة الشعاعية حدوث توسع في المسافة الرباطية تبعه امتصاص عظمي شاقولي كما أن النتائج بينت أيضا ً أن تلك التغيرات هي أشد إذا ترافقت القوى المتغيرة بوجود التهابات لثوية او إصابات نسج داعمة حول سنية.
دراسات إضافية أنجزت لتقييم ردود الفقد العظمي التالي للرض الإطباقي ففي دراسة أخرى على القرود حدثت إعادة توليد واضحة في العظم السنخي عندما أوقفت الحركة الاهتزازية وذلك فقط في حال غياب التهاب الأنسجة الداعمة حول السنية.
إن استقرار الأسنان في مكانها ضمن القوس السنية ناتج عن خضوعها لعدد من القوى المتعاكسة المتوزعة في ثلاثة مستويات:

في الاتجاه العمودي:

قوى البزوغ تعاكسها قوى الإطباق، وبالتالي عندما تصل الأسنان إلى مستوياتها الإطباقية يتوقف نموها الجذري، وفي حال فقدان السن المقابلة فغن السن يبزغ بزوغاً سلبياً.

في الإتجاه الأمامي الخلفي:

تتحلل القوى الإطباقية في مستوى المنحدر الحدبي الأنسي للضاحك إلى قوة غرس وقوة أنسية.
تتحلل القوى الإطباقية في مستوى المنحدر الحدبي الوحشي للضاحك إلى قوة غرس وقوة وحشية.
وفي حال عدم وجود فراغات أو تراكبات فإن محصلة القوى الأنسية والوحشية تكون معدومة وبالتالي يتوقف السن عن الانسلال الأنسي والوحشي.

في الاتجاه الدهليزي اللساني:

من الداخل قوى اللسان ومن الخارج تعاكسها قوى الخدود والشفاه وذلك في حالات التوازن العضلي الوظيفي.

 

العوامل الإطباقية Occlusal Factors :

ترتبط آفة الرض الإطباقي وعلاجها بعدة عوامل:

1. سوء الإطباق Malocclusion:

يتصف الإطباق المثالي بمايلي:
– عدد الأسنان حسب أنجل 32 سنا ً.
– وجود تغطية وبروز مقبولين وقيادة قاطعة على مستوى الأسنان الأمامية ، ارتصاف الأسنان على القواعد العظمية بدون فراغات وبدون تراكبات وبدون انفتالات.
– تمس الحدود القاطعة للقواطع السفلية ملتقى الثلث المتوسط مع الثلث القاطع للسطوح الحنكية للقواطع العلوية.
– كل سن يطبق على سنين مقابلين ما عدا الثنية السفلية والرحى الثالثة العلوية.
– يجب أن ترتصف الأسنان بحيث تتمكن من تلقي الضغوط والقوى الإطباقية وتأمين المتطلبات الفيزيولوجية بشكل يتوافق مع المحور الطولي للسن لأن القوى المتوافقة مع المحور الطولي للسن يكون أذاها معدوم على السن بعكس القوى الجانبية.
– كما يشترط في التماسات الإطباقية السليمة أن تكون حدبة لميزاب و ثلاثية النقط لتأمين التوازن أثناء المضغ وتوزيع مجموع القوى على سطوح الأسنان بشكل سليم، بالإضافة إلى إنجاز حركات الفك السفلي بدون إعاقات أو تداخلات سواء في وضعية الإطباق بالعلاقة المركزية أو الإطباق المركزي .
كل شذوذ عن هذه المعايير يعتبر سوء إطباق يمكن للعضوية أن تتكيف معه ضمن حدود معينة.
و إذا لم تستطع العضوية التكيف مع تلك الشذوذات فإن الإطباق عندئذٍ يدعى إطباقاً رضياً يسبب أذية رضية من منشأ إطباقي يمكن أن تتظاهر على مستوى النسج الداعمة حول السنية ويمكن أن تتجاوزها باتجاه العضلات والمفصل والأسنان بحد ذاتها.
عندما يكون سوء الإطباق مسؤولاً عن الرض الإطباقي يصبح تصحيحه أمرا ً ضروريا ً.

2. سوء توضع الأسنان Tooth Malposition:

كما في حالة ازدحام القوس السنية.
تستطب المعالجة التصحيحة عندما تتسبب الأسنان سيئة التوضع في إحداث قوى متناوبة تؤدي إلى الرض الإطباقي،

 

3. فقد الأسنان Loss of Teeth:

يمكن لفقد الأسنان أن يعرض الرباط إلى جهود إطباقية كما يحدث عند فقدان أحد الأسنان والذي يؤدي إلى انهيار العضة الخلفية Posterior Bite . تأثيرات الفقد السني تمتد نحو الأسنان المجاورة كالميلان اللساني والأنسي للأسنان المجاورة باتجاه منطقة الفقد والبزوغ السلبي لبعض الأسنان المقابلة لمنطقة الفقد.

4. النخور Caries والمعالجات السنية السيئة Defictive Restorative Dentistry

يمكن أن تكون الأذية الرضية عرضية إذا كانت الأسنان قادرة على التكيف مع العلاقة الإطباقية الجديدة بعد الترميم، لكن نقص تكيف النسج حول السنية مع المتطلبات الوظيفية الجديدة سيحدث رضا ً إطباقيا ً.
فالمحيط الإطباقي الزائد Occlusion Overcontouring يمكن أن يسبب وضعية وظيفية شاذة للأسنان و قد يحدث تغيير نموذج المضغ لتجنب السن خاطئة الترميم .
الترميمات الإطباقية ناقصة المحيط يمكنها أيضا ً أن تجبر الأسنان على البزوغ باتجاه علاقة إطباقية جديدة رضية للنسج حول السنية خلال الحركات الوظيفية ونظيرة الوظيفية.

 

5. العادات نظيرة وظيفية Parafunctional Habits وصرير الأسنان Bruxism :

يمكن أن تتولد القوى الإطباقية الشديدة نتيجة العادات السيئة كالسحل Grinding أو الكز Clenching
(تشنج العضلة الماضغة أثناء الشدة) والعصابات الإطباقية الأخرى Occlusal Neuroses.
إذا كان صريف الاسنان مسببا ً للرض الإطباقي عندها يستطب تقييم وتحديد أسبابه ثم البدء بالمعالجة.
من العادات نظيرة الوظيفية الشائعة أيضاً :
• الدفع اللساني Tongue-Thrusting .
• العض على الشفة Biting of Lipأو الأظافر أو الأجسام الأجنبية كأقلام الرصاص و دبابيس الشعر.

الأعراض والعلامات السريرية:

1. الحركة السنية الزائدة أو المرضية :

تتحدد الحركة السنية الفيزيولوجية بعرض المسافة الرباطية كما أنها تتأثر بكلٍ من ارتفاع ومرونة العظم السنخي المحيط أما في الحركة السنية المرضية فتنزاح السن بما يتجاوز حدودها الفيزيولوجية الطبيعية بالاتجاهين الأفقي أو العمودي وتعتمد درجة الحركة على شدة واتجاه وتكرار ونوع القوى المطبقة على الأسنان والمسببة لهذا الانزياح .
تعد زيادة الحركة السنية عند غياب أي إصابة سريرية التهابية مؤشرا ً واضحا ً على حدوث رض إطباقي.
قد تحدث الحركة السنية المرضية أيضا ً نتيجة عوامل أخرى كالتهاب النسج الداعمة والآفات ما حول الذروية

2. الحركة الوظيفية:

تعتبر الحركة السنية الوظيفية Fremitus بأنها علامة سريرية مميزة للاسنان المعرضة للرض الإطباق وتعرف بأنها حركة سنية قابلة للجس وملحوظة عندما يتم تعريض ذلك السن إلى القوى الإطباقية ويمكن ملاحظتها عند وضع الإصبع على السطح الدهليزي لعدة أسنان عندما يقوم المريض بالإطباق .

3. المضض أو الإيلام أو الإنزعاج الدائم .

 

4. الألم على القرع أو عند العض .

5. رد الفعل اللبي :

في الصور الشعاعية المأخوذة بعد 5 أيام بعد المعالجة بالأجهزة الثابتة أيدجوايز .
Popp ، Artun ، Linge لاحظو حدوث أذية وتخرب لبي.

6. هجرة الأسنان Migration.

7. نقاط مسحولة.

8. الحساسية تجاه التغيرات الحرارية.

العلامات الشعاعية:

1. تغير شكل الحجب العظمية.
2. توسع المسافة الرباطية.
3. انقطاع في استمرارية الصفيحة القاسية المحيطة بجذور الأسنان.
4. امتصاص العظم السنخي من النوع الشاقولي.
5. الامتصاص الملاطي.

 

الامتصاص العظمي:

أظهرت الأبحاث أن الرض الإطباقي غير قادر على بدء التهاب الأنسجة الداعمة أو تشكيل الجيوب حول السنية المرضية في حالة غياب اللويحة الجرثومية .
إن التغيرات العظمية في النسج حول السنية كنتيجة للرض الإطباقي وبدون وجود التهاب هي تغيرات ردودة عندما تكون القوى الرضية غير مستمرة أو عندما تتحرك السن بعيدا ً عن مصدر القوة لتستقر في وضعية جديدة.
القوى الشديدة في حال وجود التهاب نسج داعمة مسبقا ً تزيد معدل الالتهاب في النسج الداعمة العميقة مسببة فقدا ً عظميا ً وتشكل جيوب تحت عظمية ( امتصاص شاقولي ).
في حالة التهاب النسج الداعمة المسببة باللويحة الجرثومية يحدث امتصاص عظمي أفقي ابتداءا ً من قمة النتوء السنخي بين السني وهذا يعود إلى أن الالتهاب يسلك المسار الأسهل أي يمتد وينتشر على مسار الحزمة الوعائية العصبية التي تغذي الرباط حول السني والتي تنشاً من قمة النتوء السنخي حيث أن الألياف اللثوية المعترضة بين السنية تشكل حاجزا ً أمام تقدم الالتهاب نحو الرباط حول السني مباشرة أما في حالة الرض الإطباقي فإن الامتصاص يكون شاقوليا ً حيث أن القوى الإطباقية المفرطة تسبب تمزق في ألياف الرباط حول السني يتبعه حدوث امتصاص في الصفيحة القاسية المحيطة بجذور الأسنان.
لذلك فإن سوء الصحة الفموية وإلتهابات النسج الداعمة هي مضاد استطباب للمعالجة التقويمية لأن القوى التقويمية في هذه الحالة ستسبب تغيرات وأذية غير ردودة في النسج الداعمة أي أنها ستعمل على خلخلة السن.

 

الامتصاص الملاطي:

امتصاص جذور الأسنان الدائمة هو حالة مرضية . فعلى العكس من العظم فإن جذور الأسنان لا يعاد تنظيمها بشكل طبيعي.
سبب الامتصاص الجذري هو فعالية الخلايا المشبهة بكاسرات العظم Osteoclast-Like Cells التي تهاجم جذور الأسنان وعلى كلٍ، فإن الآلية أو الآليات الحالية لهذه العملية غير واضحة.
يمكن أن تمتص جميع النسج المتمعدنة تحت ظروف معينة كالانتان Infection وشفاء الجروح، والكسر غير المردود وغيرها.
في الواقع يبدو أن الامتصاص الجذري يمكن أن يكون علامة لحالة مرضية موضعية من المحتمل أن تكون ناتجة عن عدة عوامل.
على الرغم من أنه لا توجد معلومات محددة متوفرة حول دور الرض الإطباقي في إظهار الامتصاص الجذري إلا أن الملاحظة السريرية تفترض أن التحميل الزائد لطبقة الملاط الواقي هو من الاعتبارات الهامة.
إنه من غير الواضح فيما إذا كانت كل حالات الامتصاص الجذري مرتبطة بالرض الإطباقي إلا أن زيادة التحميل يمكنه أن يعزز الامتصاص الجذري من خلال الآليات الثلاثة التالية:
1. إنتاج السيتوكينات التقويضية Catabolic Cytokine (كالبروستاغلاندينات) في الرباط حول السني.
2. تخريب العاج التحتي .
3. وتثبيط تشكيل الملاط المرمم .
يمكن أن يسبب الإجهاد المتكرر لجذر السن صدوع وتشققات Cracks وفقدان سلامة طبقة الملاط .
إعداد :
د . عمار المصري
اختصاصي في أمراض و جراحة اللثة
كلية طب الأسنان – جامعة دمشق